Абрамов Яков Васильевич - Очерки современнаго земства

Очерки современнаго земства*).

*) Русская Мысль, кн. IV.

1. Земство и народное здравіе.

Сравнивая систему земско-врачебной дѣятельности въ первый періодъ существованія земскихъ учрежденій съ тѣмъ, что имѣетъ мѣсто въ этой области теперь, мы найдемъ огромную разницу -- не только количественную, но и качественную. Положительно можно сказать, что все то, на чемъ основывалась земско-врачебная дѣятельность перваго періода, совершенно отвергнуто современною земско-медицинскою практикой.

Первыя земства полагали, что главная задача земства -- предохраненіе народа отъ заболѣванія, улучшеніе санитарнаго положенія народа. Сообразно съ этимъ шли толки на земскихъ собраніяхъ, предпринимались попытки создать санитарныя организаціи. Что собственно нужно дѣлать для достиженія указанной цѣли, это не было хорошо извѣстно никому. Для рѣшенія этого вопроса нужно было изучить причины народной заболѣваемости, и въ этомъ изученіи почти исключительно проявилась дѣятельность санитарныхъ организацій. По когда вопросъ былъ изученъ (не столько "санитарами", сколько участковыми врачами-практиками), вопросъ о санитарныхъ мѣрахъ избылъ изморомъ самъ собою, и если гдѣ еще держится, то лишь по недоразумѣнію (кромѣ фабрично-заводскихъ мѣстностей, гдѣ условія необходимо требуютъ санитарной дѣятельности и благопріятствуютъ ей). Въ настоящее время производительная дѣятельность санитарныхъ врачей (гдѣ они есть) выражается исключительно въ леченіи больныхъ при эпидеміяхъ (объ этомъ ниже), и ихъ слѣдовало бы величать не санитарными (во избѣжаніе недоразумѣній), а эпидемическими врачами. Вмѣстѣ съ тѣмъ, земско-врачебная практика выработала рядъ мѣръ, имѣющихъ предохранять населеніе отъ заболѣванія и предупреждать развитіе болѣзней, но мѣры эти ни одинъ санитаръ (по крайней мѣрѣ, западно-европейскій) не назвалъ бы санитарными. Избавившись отъ иллюзіи -- посвятить свои силы, главнымъ образомъ, санитарной дѣятельности, земство усиленно взялось за удовлетвореніе потребности населенія въ леченіи, каковое дѣло особенно быстро пошло съ конца 70-хъ и въ особенности съ начала 80-хъ годовъ.

Такая же рѣзкая перемѣна произошла и относительно системъ оказанія мерцинской помощи населенію. При первоначальномъ устройствѣ земскомедицинской части имѣлось въ виду, прежде всего, сдѣлать доступность медицинской помощи возможно болѣе равномѣрною для всего населенія. Съ этою цѣлью была установлена такъ называемая разъѣзрая система. Врачи должны были объѣзжать свои участки, совершая пріемы больныхъ въ цѣломъ рядѣ населенныхъ пунктовъ. Въ дѣйствительности, однако, при этой системѣ получалось не равномѣрное распредѣленіе медицинской помощи, а почти полное отсутствіе ея. Врачи метались по своимъ участкамъ изъ одного конца въ другой, ища больныхъ, а больные не могли найти врача, когда онъ былъ нуженъ. Большая часть времени тратилась совершенно непроизводительно -- на разъѣзды; больные, особенно серьезные, попадали къ врачамъ чисто случайно, и вообще дѣло было поставлено самымъ нераціональнымъ образомъ. Тогда на сцену выступила стаціонарно-пунктовая система. При ней врачъ большую часть времени проводитъ въ одномъ мѣстѣ, гдѣ у него имѣются всѣ приспособленія для оказанія надлежащей помощи и обыкновенно больница или небольшая лечебница, куда онъ можетъ помѣщать больныхъ, требующихъ больничнаго леченія. Но затѣмъ онъ въ опредѣленное время посѣщаетъ еще 2--3 и болѣе пунктовъ въ своемъ участкѣ, гдѣ принимаетъ мѣстныхъ больныхъ. Эта система, хотя въ меньшей степени, однако, повторяетъ тѣ же недостатки, которыми отличается система разъѣздная. Поэтому тѣ земства, которыя проявляютъ особую заботу относительно мерцинской части, ввели у себя систему чисто-стаціонарную. При этой системѣ врачъ принимаетъ только въ мѣстѣ своего жительства, въ своей амбулаторіи, дѣлая выѣзды лишь въ исключительныхъ случаяхъ къ особо-труднымъ больнымъ. При этой системѣ все время врача утилизируется самымъ производительнымъ образомъ. Онъ въ состояніи оказать несравненно болѣе случаевъ пособія, и, притомъ, эти пособія часто будутъ болѣе дѣйствительны, такъ какъ у врача на мѣстѣ подъ рукою всѣ медицинскія пособія и нужная (напр., для операцій) обстановка. Вмѣстѣ съ тѣмъ, всякій больной всегда можетъ разсчитывать, что онъ застанетъ врача на мѣстѣ и получитъ нужное пособіе. При этой системѣ медицинская помощь оказывается дѣйствительно неравномѣрно: изъ селенія, гдѣ амбулаторія врача, и ближайшихъ пунктовъ къ врачу идетъ въ нѣсколько разъ болѣе больныхъ, нежели изъ пунктовъ, удаленныхъ на 10 и тѣмъ болѣе на 25 и болѣе верстъ. Но за то теперь и изъ самыхъ отдаленныхъ пунктовъ серьезные больные, явившись въ амбулаторный пунктъ, не остаются безъ помощи. Между тѣмъ, при разъѣздной системѣ равномѣрность состоитъ лишь въ томъ, что всѣ населенные пункты пользуются одинаково мало медицинскою помощью. И дѣйствительно, всякій разъ, когда земство переходитъ отъ разъѣздной системы къ стаціонарной, оказывается, что при послѣдней даже наиболѣе удаленные отъ амбулаторіи врача населенные пункты получаютъ врачебную помощь въ большемъ размѣрѣ, нежели при разъѣздной системѣ получали всѣ поселенія: выигрышъ слишкомъ очевиденъ. Въ настоящее время есть еще не мало земствъ, которыя держатся за разъѣздную и стаціонарно-пунктовую системы; но замѣна ихъ стаціонарною системой лишь вопросъ времени, и съ каждымъ годомъ число земствъ, перешедшихъ къ послѣдней системѣ, быстро ростетъ.

То же вышеупомянутое стремленіе къ равномѣрному распредѣленію врачебной помощи среди всего населенія побудило земства завести такъ называемые фельдшерскіе пункты. При этой системѣ фельдшера практикуютъ совершенно самостоятельно, подобно врачамъ, и подвергаются лишь нѣкоторому, въ дѣйствительности совершенно фиктивному контролю со стороны послѣднихъ.

Устраивая "фельдшеризмъ", земства исходили изъ ложнаго представленія о фельдшерахъ, существующаго во всѣхъ классахъ общества. Не только крестьяне, но и люди интеллигентные сплошь и рядомъ полагаютъ, что фельдшеръ -- "тотъ же докторъ, только менѣе ученый". Между тѣмъ, разница между подготовкою врача и фельдшера не только количественная, но и качественная. Конечно, они служатъ одному и тому же дѣлу. Но и техникъ, и кочегаръ служатъ одному и тому же дѣлу, но отсюда не слѣдуетъ, что кочегару можно поручить завѣдываніе хотя бы небольшимъ заводомъ или фабрикою въ техническомъ отношеніи. Фельдшера -- это только особо подготовленная медицинская прислуга. Самостоятельная дѣятельность ихъ въ качествѣ врачевателей, при ихъ ограниченныхъ познаніяхъ въ области физіологіи, патологіи и терапіи, не только безполезна, но прямо вредна {Исключеніе изъ сказаннаго составляютъ фельдшерицы, получившія образованіе въ такихъ школахъ, какъ бывшіе фельдшерскіе курсы при Георгіевской и Покровской общинахъ въ Петербургѣ и школа фельдшерицъ и лекарскихъ помощницъ при Рождественской больницѣ (тамъ же). Здѣсь проходимый курсъ очень широкъ (почти равенъ курсу медицинскихъ факультетовъ) и по познаніямъ слушательницъ слѣдовало бы называть не фельдшерицами, а лекарскшіи помощницами, какъ это и имѣетъ мѣсто по отношенію къ окончившимъ курсъ по первому разряду въ школѣ при Рождественской больницѣ. Такого рода фельдшерицы вполнѣ могутъ быть допущены къ самостоятельной практикѣ въ весьма многихъ случаяхъ. Земскіе врачи, вооружаясь противъ "фельдшеризма", въ то же время, относятся совсѣмъ иначе въ помянутымъ фельдшерицамъ. Такъ, еще недавно балашовскіе земскіе врачи, изгнавшіе фельдшеризмъ изъ уѣзда, настояли передъ земствомъ на приглашеніи въ уѣздъ фельдшерицъ (онѣ же и акушерки).}. Неудивительно, что земскіе врачи повсемѣстно повели самую горячую войну противъ "фельдшеризма", т.-е. допущенія самостоятельной практики фельдшеровъ. Въ нѣкоторыхъ мѣстахъ имъ удалось совершенно устранить самостоятельную фельдшерскую практику, и здѣсь

Фельдшера остались только при больницахъ и врачахъ, исполняя порученія послѣднихъ и вообще работая исключительно по указанію врачей. Выгоды, которыя получаютъ уѣзды, избавившіеся отъ фельдшеризма, весьма не малы. Уменьшеніе числа фельдшеровъ дало возможность на тѣ же средства увеличить число врачей и, слѣдовательно, расширить для населенія возможность пользоваться дѣйствительною медицинскою помощью, а, вмѣстѣ съ тѣмъ, усилило продуктивность работы самихъ врачей. Какъ велики эти выгоды, наглядно видно изъ нижеслѣдующихъ цифръ, относящихся къ Хорольскому уѣзду, гдѣ послѣ 1880 года началось изгнаніе фельдшеризма, а съ конца 1882 года самостоятельныхъ фельдшерскихъ пунктовъ совсѣмъ нѣтъ и помощь подается исключительно врачами:

Года.

Число врачей.

Затрата.

Подано пособій.

1880

17,416

13,630

1881

14,800

23,470

1883

19,312

37,213

1884

19,341

50,482

Такимъ образомъ, почти за одну и ту же цѣну Хорольскій уѣздъ получилъ Въ 1880 г. 13,630 пособій, главнымъ образомъ, фельдшерскихъ, а въ 1884 г. 50,482 пособія исключительно докторскихъ, т.-е. почти вчетверо больше пособій и несравненно болѣе высокаго качества {Земская Медицина 1835 г., No 26--27. Земская медицина въ Хорольскомъ уѣздѣ, П. Цезаревскаго.}.

Удалить окончательно фельдшеризмъ врачамъ пока удалось сравнительно въ немногихъ мѣстностяхъ. Въ гораздо большемъ числѣ мѣстностей земскіе врачи ограничили приложеніе самостоятельной практики фельдшеровъ, оставивъ таковую лишь въ нѣкоторыхъ наиболѣе отдаленныхъ отъ амбулаторій врачей пунктахъ или устранивъ фельдшерское леченіе во всѣхъ серьезныхъ случахъ. Во многихъ уѣздахъ, однако, доселѣ царитъ во всей силѣ фельдшеризмъ. Но съ каждый годомъ вѣра въ фельдшеризмъ въ земскихъ сферахъ падаетъ; выгоды его устраненія слишкомъ очевидны, и нѣтъ сомнѣнія, фельдшеризмъ исчезнетъ изъ земско-медицинской жизни въ самомъ непродолжительномъ времени.

Пришлось земству поработать и надъ вопросомъ о способахъ оказанія медицинской помощи. Здѣсь вопросъ ставился относительно больничнаго или амбулаторнаго леченія. Одно время многіе серьезно полагали, а иные и доселѣ думаютъ, что для деревенскаго населенія имѣетъ значеніе только больничное леченіе. Основаніемъ такого взгляда служило указаніе на неблагопріятныя условія, въ которыхъ находится дома деревенскій больной. "Земскимъ паціентамъ,-- говоритъ врачъ Гардушенко въ отчетѣ по Полтавскому уѣзду за 1886 г.,-- недостаточно только датъ лѣкарство и наставленіе,-- имъ необходимо также дать и пищу, и рубаху, и воздухъ, да и самымъ лѣкарствомъ ихъ надо кормить какъ маленькихъ дѣтей, потому что иначе они все спутаюсь и надѣлаютъ только рядъ часто очень вредныхъ глупостей". Другіе, исходя изъ того, что создать достаточное количество больницъ земства никогда не будутъ въ состояніи, даже еслибъ употребили весь свой бюджетъ на больничное дѣло, совершенно отвергали больничное леченіе и ограничивали земско-врачебное дѣло амбулаторнымъ леченіемъ и посѣщеніемъ больныхъ на дому. Жизнь примирила оба эти воззрѣнія. Если несомнѣнно, что, въ случаѣ эпидемическихъ заболѣваній, желудочно-кишечныхъ страданій и иныхъ, леченіе возможно только при созданіи сносной обстановки, которую крестьянину можетъ дать только больница, то также оказалось несомнѣннымъ, что въ очень многочисленныхъ случаяхъ иного характера амбулаторное леченіе вполнѣ дѣйствительно. Особенно наглядно это видно на разнаго рода случаяхъ, требующихъ хирургическаго леченія. Конечно, серьезныя операціи возможны только въ больницахъ; но затѣмъ остается несравненно большая масса мелкихъ операцій. Такихъ операцій каждый земскій врачъ дѣлаетъ на ходу ежегодно 2--4 тысячамъ больныхъ, избавляя ихъ отъ болѣе легкихъ недуговъ, которые, однако, безъ своевременной помощи, причиняютъ больнымъ массу вреда и лишаютъ возможности работать. "Не говоря уже о вскрытіяхъ нарывовъ, одно умѣлое наложеніе обеззараживающей повязки, въ случаѣ какой-либо серьезной раны, устраняетъ нерѣдко необходимость отнять больному руку или ногу, каковое увѣчье было бы неизбѣжнымъ во многихъ подобныхъ случаяхъ, если бы больной не нашелъ своевременной врачебной помощи и попользовалъ рану паутинкой съ грязнымъ тряпьемъ" {Ченыкаевъ и Яновскій: "Отчетъ по Балашовскому уѣзду", стр. 98.}. Затѣмъ невозможность предоставить больничное леченіе всѣмъ нуждающимся въ немъ заставила выработать условія, при которыхъ было бы возможно замѣнить больничное леченіе домашнимъ. Между прочимъ, многія земства ассигнуютъ особыя суммы для улучшенія питанія эпидемическихъ больныхъ, для которыхъ, такимъ образомъ, является возможность назначать надлежащую діэту.

Самый вопросъ о больницахъ претерпѣлъ за время существованія земства значительныя измѣненія. Сперва господствовало преувеличенное понятіе о важности совершеннѣйшей постановки больничнаго дѣла. Предполагалось, что больница только тогда и можетъ имѣть значеніе, когда будетъ обставлена по послѣднему слову науки и будетъ удовлетворять всѣмъ могущимъ быть предъявленными къ ней требованіямъ. Въ виду этого, было обращено особенное вниманіе на губернскія больницы, помѣщающіяся въ губернскихъ городахъ. Однако, скоро оказалось, что такая больница -- одна на губернію -- имѣетъ слишкомъ ограниченное значеніе для населенія, которому слишкомъ затруднительно пользоваться ею. Тогда больницы начинаютъ устраиваться въ уѣздныхъ городахъ. Но и этого оказывается недостаточно,-- и въ рѣдкомъ уѣздѣ теперь нѣтъ больницы внутри уѣзда, въ селеніяхъ. Какое громадное значеніе имѣетъ такая децентрализація больничнаго дѣла, ясно показываетъ слѣдующій фактъ, являющійся, вмѣстѣ съ тѣмъ, однимъ изъ многочисленныхъ свидѣтельствъ высокой полезности для населенія земской медицины. Когда въ г. Балашовѣ была открыта земская больница, въ ней была произведена масса операцій катаракты (вынутія потемнѣвшаго зрачка), которая сплошь и рядомъ имѣла 10--15-ти лѣтнюю давность; теперь же подобные случаи встрѣчаются въ Балашовскомъ уѣздѣ уже какъ рѣдкость. Это значитъ, что до открытія земской больницы въ Балашовѣ больные катарактой были лишены возможности ѣхать въ губернскій городъ для производства операціи, устраняющей одно изъ наиболѣе тяжкихъ увѣчій -- потерю зрѣнія, а теперь такіе больные имѣютъ возможность воспользоваться операціей своевременно {Ченыкаевъ и Яновскій, стр. 100.}.

Весьма важнымъ вопросомъ въ техникѣ земско-медицинскаго дѣла является вопросъ о платѣ за леченіе. Леченіе въ больницахъ во многихъ земствахъ платное, причемъ иногда плата достигаетъ размѣровъ, лишающихъ возможности большинство населенія пользоваться больничнымъ леченіемъ. Послѣднее, впрочемъ, должно быть сказано, главнымъ образомъ, относительно больницъ губернскихъ земствъ. Въ другихъ земствахъ больничное леченіе безплатно для мѣстныхъ жителей и платное для постороннихъ. Но едва ли не большинство земствъ не беретъ за леченіе въ больницахъ ничего. Еще въ большемъ числѣ земствъ безплатно амбулаторное леченіе. Въ нѣкоторыхъ берется плата за амбулаторное леченіе съ постороннихъ. Наконецъ, еще въ нѣкоторыхъ берется плата со всѣхъ, являющихся въ амбулаторіи, въ разныхъ видахъ: въ однихъ берется за посуду, въ другихъ за лѣкарство по стоимости рецепта, въ третьихъ -- опредѣленная сумма -- въ 10--30 к. за каждый совѣтъ врача. Въ пользу существованія платы за больничное леченіе приводится указаніе на необходимость увеличенія средствъ, могущихъ быть употребленными на расширеніе больничнаго дѣла. Въ дѣйствительности, однако, цѣль эта совершенно не достигается, ибо плата за леченіе обыкновенно обращается въ безнадежную недоимку, которую затѣмъ земству приходится складывать со счетовъ. Между тѣмъ, существованіе платы служитъ сніошь и рядомъ препятствіемъ къ поступленію въ больницы нуждающихся въ томъ больныхъ. Что касается платы за амбулаторное леченіе или леченіе на дому, то въ пользу ея, кромѣ необходимости увеличенія земско-врачебныхъ средствъ, приводится еще то указаніе, что при существованіи платы лечиться идутъ только серьезно больные, а при отсутствіи ея амбулаторіи переполняются хрониками и больными съ пустяшными болѣзнями. Однако, сумма, которая собирается съ амбулаторныхъ больныхъ, всегда бываетъ крайне ничтожна, такъ какъ при этомъ порядкѣ вещей амбулаторія врачей посѣщается крайне неохотно. Что же касается того обстоятельства, что будто бы при безплатномъ леченіи крестьяне идутъ съ пустяшными болѣзнями въ амбулаторіи, то оно совершенно опровергается земскими врачами. "Земскіе паціенты крайне нечувствительны въ состоянію своего здоровья и ищутъ помощи только тогда, когда ихъ валитъ съ ногъ",-- свидѣтельствуетъ врачъ Гаркушенко, составитель отчета по Полтавскому уѣзду за 1886 годъ, и его свидѣтельство подтверждается многочисленными отчетами другихъ врачей. Между тѣмъ, какое громадное значеніе имѣютъ платность или безплатность амбулаторной помощи, ясно показываютъ слѣдующіе факты: тамъ, гдѣ превращалось взиманіе платы, число посѣщающихъ амбулаторіи немедленно же увеличивалось вдвое и втрое, и наоборотъ, гдѣ вновь вводилась плата, даже только за посуду, число амбулаторныхъ больныхъ въ такой же пропорціи падало. Вмѣстѣ съ тѣмъ, положеніе врача, вынужденнаго отказывать въ помощи серьезному больному только потому, что онъ не можетъ или не хочетъ дать гривенника, въ высшей степени тяжело. Само населеніе смотритъ на требованіе платы какъ на вымогательство со стороны врачей, что и не стѣсняется заявлять послѣднимъ. Сами земства, удерживающія плату, сознаютъ нераціональность этого поряра вещей и дѣлаютъ исключеніе для эпидемическихъ болѣзней и сифилиса, страдающіе которыми допускаются въ амбулаторіи безплатно; затѣмъ тѣ же земства разрѣшаютъ врачамъ на нѣкоторую сумму выдавать даровые рецепты наиболѣе бѣднымъ паціентамъ. Все это -- шагъ къ полной отмѣнѣ платы за леченіе, что составляетъ только вопросъ времени.

Однимъ изъ болѣе позднихъ вопросовъ, которымъ большинство земствъ занялись лишь въ послѣдніе годы и который вообще серьезно поставленъ лишь въ 80-е годы, является оспопрививаніе. До этого времени оспопрививаніе велось унаслѣдованными отъ дореформеннаго времени оспенниками съ ихъ допотопными пріемами. Если же кое-гдѣ оспопрививаніемъ занимались также фельдшера и даже врачи, то и они работали на гуманизированной оспенной лимфѣ, снимая ее съ привитыхъ дѣтей. Только къ концу 70-хъ и въ началѣ 80-хъ годовъ, благодаря вольно-экономическому обществу (въ особенности г. Первушину, завѣдующему оспеннымъ телятникомъ названнаго общества), начало распространяться прививаніе оспы телячьимъ детритомъ. Многія земства завели оспенные телятники; другія пользуются выписнымъ детритомъ; оспопрививаніе изъято у оспенниковъ и передано, фельдшерамъ подъ надзоромъ врачей, въ иныхъ мѣстахъ ведется тѣми и другими вмѣстѣ, а въ иныхъ даже одними врачами. Все это -- дѣло самаго послѣдняго времени; въ иныхъ земствахъ оспопрививаніе поставлено правильно лишь въ послѣдніе 2--3 года, а во многихъ доселѣ дѣло остается въ прежнемъ печальномъ положеніи или сдѣланы лишь первые шаги къ улучшенію.

Еще болѣе поздно были возбуждены земско-врачебною жизнью или, по крайней мѣрѣ, нашли то или другое рѣшеніе многіе другіе вопросы. Вопросы эти вытекли изъ необходимости приспособить земско-врачебную дѣятельность къ условіямъ дѣйствительной жизни. Такъ, невозможность для участковаго земскаго врача бороться съ эпидеміями, о чемъ говорилось выше, вызвала, кромѣ выдачи такимъ больнымъ на земскій счетъ соотвѣтствующей пищи (объ этомъ сказано выше), учрежденіе особаго института "санитарныхъ" врачей. Институтъ этотъ учрежденъ нѣсколькими губернскими земствами, и главное назначеніе-его -- являться въ соотвѣтствующемъ числѣ на мѣста эпидемій и бороться съ ними. Затѣмъ въ послѣдніе годы многія земства обратили серьезное вниманіе на необходимость борьбы съ сифилисомъ. Были приняты мѣры для выясненія размѣра этого бѣдствія, причемъ изслѣдованія въ нѣкоторыхъ мѣстахъ дали совсѣмъ чудовищные результаты. Для борьбы съ этимъ зломъ учреждены спеціальныя отдѣленія при больницахъ, устроены особыя сифилитическія лечебницы, иногда подвижныя, нѣкоторыя земства приглашаютъ временно особыхъ врачей для леченія сифилитиковъ. То обстоятельство, что уѣзды наши имѣютъ крайне неправильныя фигуры, привело къ тому, что во многихъ уѣздахъ, при самомъ раціональномъ распредѣленіи по уѣзду больницъ и амбулаторій, остаются углы, удаленные отъ врачебныхъ пунктовъ на огромное разстояніе, порою на 60 и болѣе верстъ, и, слѣдовательно, фактически лишенные возможности пользоваться земско-врачебною помощью. Для удовлетворенія населенія такихъ угловъ врачебною помощью нѣкоторыя губернскія земства учреждаютъ особыя лечебницы на границахъ двухъ или трехъ уѣздовъ. И т. д.

Мы отмѣтили только наиболѣе выпуклыя стороны организаціонной работы, которая выпала на долю земства во врачебномъ дѣлѣ. Но было не мало и другихъ сторонъ дѣла, которыя отняли у земства много времени и силъ. Вспомнимъ, для примѣра, организацію земскаго аптечнаго дѣла, стоившую земствамъ продолжительной и затруднительной борьбы съ монопольными притязаніями аптекарей. Вся эта работа велась земствомъ безъ всякаго указанія предшествующаго опыта; всѣ детали организаціи пришлось земству выработать самостоятельно. Теперь, когда все дѣло поставлено стройно и ведется систематически, всѣ детали дѣла кажутся простыми, естественными, неизбѣжными. Но когда каждая деталь представляла собою неизвѣстное, найти ихъ было не такъ легко; для этого требовалось не мало времени и попытокъ, часто оказывавшихся направленными не въ надлежащую сторону. Поэтому неудивительно, что выработка стройной раціональной системы земско-врачебнаго дѣла была закончена лишь къ нашимъ днямъ и получила распространеніе еще далеко не повсемѣстное. Однако, установленіе подробностей дѣла къ концу 70-хъ годовъ и началу 80-хъ годовъ дало сильное движеніе земско-врачебному дѣлу. Съ этого времени земскія средства, ассигнуемыя на охраненіе народнаго здравія, начинаютъ тратиться наиболѣе продуктивнымъ образомъ, а вмѣстѣ съ тѣмъ началось быстрое количественное возростаніе земско-врачебныхъ силъ и средствъ.

Здѣсь намъ приходится вступить въ коллизію съ очень распространеннымъ предвзятымъ мнѣніемъ, крайне неправильнымъ. По весьма распространенному мнѣнію, наиболѣе блестящимъ періодомъ дѣятельности земекихъ учрежденій считаются первые годы ихъ жизни. Въ это время въ земскія учрежденія общество питало глубокую вѣру, сами земскіе дѣятели были полны воодушевленія и въ ихъ ряды становились лучшіе люди страны. Затѣмъ, вслѣдствіе причинъ, на которыхъ намъ нѣтъ надобности останавливаться, земское дѣло потускнѣло, возлагавшіяся на него надежды остыли, много хорошихъ элементовъ устранилось отъ земскаго дѣла, ихъ мѣсто заняли элементы маложелательные и земское дѣло стало вестись кое-какъ. Съ теченіемъ времени земское дѣло все болѣе и болѣе дѣлалось безжизненнымъ, и въ настоящее время оно очень и очень малозначуще. Таково весьма распространенное воззрѣніе на ходъ земской жизни, и воззрѣніе это совершенно ложно. Подробное изученіе дѣла показало намъ, что продуктивность земской дѣятельности во всѣхъ ея отрасляхъ прямо пропорціональна времени существованія земскихъ учежденій и что наибольшій шагъ впередъ сдѣланъ нашимъ земствомъ въ важнѣйшихъ отрасляхъ его дѣятельности -- земской медицинѣ, народномъ просвѣщеніи и области мѣръ по поднятію экономическаго положенія населенія -- именно съ конца 70-хъ и особенно съ начала 80-хъ годовъ. И это совершенно понятно. Какъ ни прекрасенъ былъ первый составъ земскихъ дѣятелей, это были люди добрыхъ желаній, а не практики; у нихъ не было нужнаго опыта, потому что не было ранѣе земской жизни. Но прошло полтора десятка лѣтъ земской жизни -- и опытъ этотъ создался. Какъ ни стѣснена была земская дѣятельность, какъ ни понизился средній умственный и нравственный уровень состава земскихъ дѣятелей (если только это было въ дѣйствительности, что для насъ лично большой вопросъ), то ихъ дѣятельность неизбѣжно должна была быть болѣе продуктивною именно въ силу накопившагося опыта. Земское дѣло -- живое дѣло, и какъ все живое, оно росло и высилось, несмотря на неблагопріятныя условія, и послѣднія его развѣтвленія оказались наиболѣе могучими.

Выше, говоря о ростѣ земско-врачебнаго дѣла по нѣкоторымъ отдѣльнымъ мѣстностямъ, мы уже отмѣчали тотъ фактъ, что наибольшій ростъ это дѣло получило съ конца 70-хъ и начала 80-хъ годовъ. Точно также, говоря объ организаціонной работѣ земства по земско-врачебному дѣлу, мы указали, что многія детали этого дѣла были выяснены уже только въ 80-е годы. Ее всего яснѣе быстрый ростъ земско-врачебнаго дѣла съ конца 70-хъ и начала 80-хъ обрисовывается данными о числѣ лицъ, которыя получили пособіе отъ земско-врачебнаго персонала. Приведемъ здѣсь данныя по нѣсколькимъ уѣздамъ. Въ Новомосковскомъ уѣздѣ въ 1873--4 году было принято всего 310 человѣкъ больныхъ, въ 1874--5 г.-- 1,803, въ 1878--9 г.-- 4,532, въ 1879--80 г.-- 11,862, въ 1881--82 г.-- 21,172, въ 1886--7 г.-- 34,343 челов., т.-е. въ настоящее время принимается въ 100 разъ болѣе, чѣмъ 13 лѣтъ тому назадъ; и въ 10 разъ болѣе, чѣмъ 8 лѣтъ назадъ:

Бердянскій

уѣздъ.

Волчанскій

уѣздъ.

Моршанскій

уѣздъ.

Саратовскій

уѣздъ.

1868 г.

8,399

1871 "

17,683

1877 "

42,000

26,884

1878 "

56,935

32,361

1879 "

70,347

27,569

1880 "

70,929

38,786

1881 "

95,635

42,520

1882 "

114,210

53,134

1883 "

107,077

55,157

47,589

1884 "

128,410

96,894

51,645

1885 "

136,932

107,661

52,576

1886 "

157,920

113,078

53,836

1887 "

123,000

64,535.

Приведенныя данныя говорятъ достаточно сами за себя.

VI.

Теперь перейдемъ къ разсмотрѣнію тѣхъ средствъ, которыми располагаютъ въ настоящее время земства для удовлетворенія потребности народа въ охраненіи его здравія, а также разсмотримъ, въ какой мѣрѣ эта потребность удовлетворяется наличными земскими средствами и, наконецъ, какіе достигнуты земствомъ въ этомъ отношеніи болѣе постоянные результаты.

И въ настоящее время имѣются убогіе уѣзды, въ которыхъ доселѣ въ распоряженіи земствъ имѣются самыя мизерныя средства для удовлетворенія потребности народа въ охраненіи его здравія: 1--2 врача и жалкая больничка въ уѣздномъ городѣ на нѣсколько кроватей -- и только. Но такіе уѣзды въ настоящее время представляютъ истинную рѣдкость. Гораздо больше уѣздовъ съ 3--4 земскими врачами. Но наиболѣе часто встрѣчающимся, такъ сказать, типичнымъ уѣздомъ является уѣздъ съ 5--6 врачами и 3 больницами или лечебницами. Затѣмъ не мало уѣздовъ, въ которыхъ имѣется уже 7--8 врачей и 4--5 больницъ. Наконецъ, есть уѣзды, въ которыхъ число врачей доходитъ до 10 и болѣе, а число больницъ до 6 и болѣе.

Уѣзды съ печальнымъ положеніемъ земско-врачебнаго дѣла -- достояніе, главнымъ образомъ, западной и сѣверной полосы Россіи. Особенно выдается въ этомъ отношеніи Смоленская губернія. Здѣсь, наприм., на весь Вяземикій уѣздъ имѣются 1 врачъ, 3 фельдшера и 1 больница,-- все это въ г. Вязьмѣ, такъ что собственно уѣздное населеніе совершенно лишено врачебной помощи; въ Сычевскомъ уѣздѣ -- 2 врача, 5 фельдшеровъ и 1 больничка; въ Бѣльскомъ уѣздѣ -- 1 врачъ, 7 фельдшеровъ и 1 больничка, причемъ собственно въ уѣздѣ было только 4 фельдшера, и т. д. Довольно плохо поставлено земско-врачебное дѣло также въ нѣкоторыхъ уѣздахъ Псковской губерніи, а также въ отдѣльныхъ уѣздахъ нѣкоторыхъ другихъ губерній. Уѣзды, особенно хорошо обставленные во врачебномъ отношеніи, лежатъ въ южныхъ и восточныхъ губерніяхъ. Здѣсь, наприм., мы находимъ Бердянскій уѣздъ съ 11 земскими врачами, Николаевскій (Самарской губ.) съ 12 врачами и 6 больницами, Екатеринбургскій съ 13 врачами и 7 больницами и др.

Во всякомъ случаѣ, всего чаще въ уѣздѣ, какъ уже сказано, имѣется въ настоящее время 5--6 земскихъ врачей и 3 и даже 4 больницы. Принимая населеніе средняго уѣзда въ 200 тыс. человѣкъ, найдемъ, что обыкновенное отношеніе числа земскихъ врачей къ числу населенія равно 1: 30-- 40 тыс. Нельзя не признать числа врачей недостаточнымъ. Горе увеличивается еще тѣмъ, что населеніе это обыкновенно разсѣяно на значительной территоріи. Величина врачебнаго участка вообще у насъ очень велика. Такъ, въ Волчанскомъ уѣздѣ на врачебный участокъ въ среднемъ приходится 850 кв. верстъ, въ Нижегородскомъ -- 1,700 кв. верстъ, въ Брянскомъ -- около 3,000, въ Уфимскомъ -- 4 1/2 тыс. кв. верстъ и т. д. Изъ этихъ данныхъ мы видимъ, что отношеніе числа земскихъ врачей въ площадямъ районовъ ихъ дѣятельности довольно разнообразно, какъ разнообразно и отношеніе числа врачей къ численности населенія. Если въ типическомъ уѣздѣ, какъ только что сказано, одинъ врачъ приходится на 30-- 50 тысячъ населенія, то дѣйствительность представляетъ рѣзкія колебанія въ обѣ стороны. Есть уѣзды, гдѣ одинъ врачъ приходится на 70, 80, 100 и даже 120 тысячъ населенія. Но есть и такіе уѣзды, гдѣ отношеніе числа земскихъ врачей къ численности населенія и площади врачебныхъ участковъ значительно благопріятнѣе, чѣмъ указанныя для типическихъ уѣздовъ. Укажемъ, для примѣра, на Бердянскій уѣздъ. Здѣсь изъ 10 врачебныхъ участковъ только на одинъ приходится 30 тыс. жителей, затѣмъ на 4 -- по 22--23 тыс., на 1--19 т., на 1--16 т., на 1--12 и на 2--по 10 тыс. Жителей. Что же касается площади врачебныхъ участковъ, то въ Бердянскомъ уѣздѣ средняя площадь таковаго равна около 750 кв. верстъ, т.-е. представляла бы четырехугольникъ съ 25 верстами въ длину и 30 въ ширину, еслибъ имѣла правильную фигуру. Во всякомъ случаѣ, здѣсь самые удаленные пункты отстоятъ отъ мѣстопребыванія врача не далѣе 25 вер., а обыкновенное разстояніе -- 5--10, много 15 верстъ.

Земскіе врачи и съѣзды ихъ не разъ пытались опредѣлить нормальный размѣръ врачебнаго участка. Одни находятъ необходимымъ, чтобы участокъ имѣлъ діаметръ не болѣе 30 верстъ, другіе доводятъ его до 50--60 в. Точно также число населенія нормальнаго участка опредѣлялось и въ 20, и въ 30, и въ 40--50 тысячъ. Уже самое противорѣчіе этихъ вычисленій показываетъ ихъ безцѣльность, и потому мы не будемъ для оцѣнки вышеприведенныхъ данныхъ о доступности врачебной помощи населенію пользоваться сравненіемъ съ требованіями "нормальнаго" участка. Мы обратимся для этой цѣли къ нѣкоторымъ даннымъ, представляемымъ дѣйствительностью.

Прежде всего, для опредѣленія значенія величины площади и участка разсмотримъ данныя, указывающія на уменьшеніе обращеній къ врачу въ зависимости разстоянія селеній отъ врачебнаго пункта. Изъ многочисленныхъ, относящихся сюда, данныхъ воспользуемся данными по двумъ уѣздамъ Саратовской губерніи.

Балашовскій уѣздъ. Въ 1885 г. изъ 37,000 жителей 8-ми селъ, гдѣ живутъ врачи, лечилось 12,474 человѣка, т.-е. изъ 100--33,4 чел.; при этомъ каждый больной обращался къ врачу 1,8 раза. Въ 19 селеніяхъ, посѣщавшихся врачами еженедѣльно, лечилась почти половина населенія и каждый больной сдѣлалъ 1,7 посѣщеній. Въ 20 селеніяхъ, гдѣ врачи бываютъ 2 раза въ мѣсяцъ, лечилась уже гораздо меньшая часть -- болѣе 1/4 и каждый больной дѣлалъ 1,5 посѣщеній. Наконецъ, изъ 220 остальныхъ селеній лечилось менѣе 1/5 населенія.

Сердобскій уѣздъ. Въ селеніяхъ, гдѣ помѣщаются врачи, изъ 100 жителей лечатся 75; въ селеніяхъ, отстоящихъ отъ врачебнаго пункта на 1--5 верстъ -- 56 чел.; въ селеніяхъ, отстоящихъ на 5--10 вер.-- 41 чел.; въ селеніяхъ, отстоящихъ на 10--15 верстъ -- 27 чел.; при разстояніи въ 15--20 верстъ -- 11 чел., въ 20--25 верстъ -- 5 чел., въ 25--30 верстъ -- 3 чел., болѣе 30 верстъ -- лечится 1 изъ 100 жителей.

И такъ, мы видимъ, что вполнѣ обезпеченными медицинскою помощью могутъ быть признаны только селенія съ постояннымъ мѣстопребываніемъ врача, часто посѣщаемыя имъ или отстоящія отъ врачебнаго пункта не далѣе 5--10 верстъ. При разстояніи до 15 верстъ доступность врачебной помощи уже сильно падаетъ, а при разстояніи болѣе 15 верстъ, очевидно, могутъ попадать на врачебные пункты только самые серьезные больные, если ихъ можно доставить, или случайные; наконецъ, за 25 верстами разстоянія, собственно говоря, уже прекращается вліяніе существованія земской медицины.

Тать какъ врачебныхъ участковъ съ радіусомъ не болѣе 10 верстъ самое незначительное число, да и съ радіусомъ въ 15 верстъ не много, то, очевидно, земско-мерцинскихъ силъ у насъ недостаточно. Но въ какой мѣрѣ недостаточно? Какая часть народной потребности во врачебной помощи остается неудовлетворенною? Отвѣтить на этотъ вопросъ точно, конечно, невозможно, но можно привести нѣкоторыя данныя и соображенія, которыя могутъ дать приблизительное понятіе о предметѣ.

Можно принять, что въ селеніяхъ, гдѣ уже довольно давно живетъ постоянно земскій врачъ (при стаціонарной системѣ), къ послѣднему обращаются всѣ нуждающіеся во врачебной помощи и процентъ такихъ обращающихся къ врачу составляетъ нормальный процентъ случаевъ, нуждающихся во врачебной помощи для данной мѣстности. Въ самомъ дѣлѣ, въ данномъ случаѣ врачебная помощь вполнѣ доступна, и если къ ней не обращается кто-либо, нуждающійся въ таковой, то, очевидно, не вслѣдствіе недоступности врачебной помощи, а по тѣмъ причинамъ, которыя останутся, хотя бы каждое селеніе имѣло своего врача {Во всякомъ случаѣ, мы полагаемъ, что выведенная такимъ образомъ норма болѣзненности населенія въ милліонъ разъ ближе къ дѣйствительности, нежели данныя, выводимыя разными господами при помощи смѣхотворныхъ вычисленій. Такія смѣхотворныя вычисленія мы нашли, между прочимъ, къ своему крайнему удивленію, въ Приложеніи къ отчету полтавской губернской земской управы за 1886 годъ. Здѣсь пресерьезно приводится такого рода разсчетъ: по Петенхоферу, на одного человѣка въ среднемъ приходится ежегодно 20 дней заболѣваемости; на 2.699,276 человѣкъ населенія Полтавской губерніи это составитъ 53.985,520 дней, проведенныхъ населеніемъ въ болѣзняхъ, иначе говоря, ежедневно должно быть 147,501 больной; если даже допустить, что каждый врачъ въ состояніи оказать пособіе ежедневно 60-ти человѣкамъ, то и тогда всѣ имѣющіеся въ Полтавской губерніи врачи (81 врачъ земскій и 55 правительственныхъ и вольно-практикующихъ) будутъ въ состояніи удовлетворить только 0,08 потребности населенія во врачебной помощи (Отдѣлъ благотворительности, стр. 8). Еще лучше фокусъ выкидываетъ земскій врачъ г. Мальцевъ въ своей брошюрѣ Земская медицина, чѣмъ она была до сихъ поръ и чѣмъ она должна быть (Мценскъ, 1887 г.). Онъ предполагаетъ, что люди никогда не бываютъ здоровы и каждый человѣкъ ежедневно нуждается въ медицинской помощи: выходитъ тогда, конечно, что врачебная помощь, подаваемая земскими врачами, представляетъ собою буквально каплю въ морѣ народныхъ хворостей (стр. 44). Останавливаться на вздорѣ г. Мальцева нѣтъ надобности, но и разсужденіе составителя полтавскаго Приложенія къ отчету не далеко ушло отъ этого вздора. Нѣмцы сосчитали, что человѣкъ въ среднемъ болѣетъ 20 дней въ году, -- пусть будетъ такъ. Но вопросъ вовсе не въ этомъ, а въ томъ, сколько разъ необходимо обращеніе къ врачебной помощи. Каждый изъ насъ по личному опыту знаетъ, сколько болѣзненныхъ состояній переносится безъ обращенія къ врачу, даже при полной возможности воспользоваться его помощью. Дѣло тутъ не вообще въ числѣ болѣзненныхъ случаевъ, а въ тѣхъ случаяхъ, когда отсутствіе врачебной помощи оказывается вреднымъ, а такихъ случаевъ ужъ, конечно, не 20 въ году.}. Такой взглядъ раздѣляется и многими земскими врачами. Такъ, г. Гаркушенко (составитель отчета по Полтавскому уѣзду за 1886 г.) полагаетъ, что "этотъ процентъ выражаетъ всѣхъ настоятельно нуждающихся въ медицинской помощи"; гг. Яновскій и Ченыкаевъ также полагаютъ, что въ селеніяхъ, гдѣ живетъ постоянно врачъ, "число лечившихся можетъ до извѣстной степени указывать на болѣзненность населенія" и т. д. Какъ же великъ процентъ обращающихся къ врачебной помощи въ означенныхъ селеніяхъ, гдѣ врачебная помощь всегда у населенія подъ руками? Приведемъ имѣющіяся, относительно этого предмета, данныя. Въ Балашовсхомъ уѣздѣ означенный процентъ равенъ 50,8, т.-е. изъ 100 жителей половина болѣетъ настолько серьезно, что нуждается во врачебной помощи; по Кузнецкому уѣзду означенный процентъ равенъ въ одномъ участкѣ 75, а въ другомъ -- 56, въ Полтавскомъ уѣздѣ онъ равенъ 47, въ Волчанскомъ уѣздѣ -- 57,9, въ Хотинскомъ уѣздѣ по отдѣльнымъ участкамъ отъ 50 до 59, въ Днѣпровскомъ уѣздѣ отъ 52 до 61 и т. д. Близость приведенныхъ цифръ даетъ право заключить, что въ среднемъ истинная потребность деревенскаго населенія во врачебной помощи опредѣляется въ 50--60% всего населенія, т.-е. что изъ 100 челов. населенія 50--60-ти въ теченіе года бываетъ необходима помощь врача.

Теперь, пользуясь выведенною нормой, мы попытаемся опредѣлить, въ какой мѣрѣ земская медицина успѣваетъ удовлетворить потребность населенія во врачебной помощи. Въ виду важности вопроса, мы приводимъ въ примѣчаніи точныя цифры относительно всѣхъ уѣздовъ, по которымъ мы собрали данныя, а здѣсь сдѣлаемъ вытекающіе изъ этихъ цифръ выводы {Мы приведемъ здѣсь цифры, показывающія, какой процентъ населенія пользуется ежегодно земско-врачебною помощью. Данныя, въ большинствѣ случаевъ, относятся ко времени съ 1 іюля 1885 г. по 1 іюля 1887 года. Въ тѣхъ случаяхъ, когда взяты данныя болѣе ранняго времени, въ скобкахъ указывается годъ, къ которому относятся эти данныя. Процентъ обращавшихся за врачебною помощью или прямо взятъ изъ отчетовъ, или вычисленъ на основаніи приводимыхъ въ отчетахъ цифръ, обращавшихся за врачебною помощью съ одной стороны и цифръ о численности населенія уѣздовъ -- съ другой.

Именно на каждые 100 человѣкъ населенія земско-врачебною помощью пользуется въ уѣздахъ: Юрьевецкомъ (Костром. губ.) -- 7 человѣкъ (1883 г.), Чухломскомъ -- 8 (1884), Тотемскомъ -- 10 (1884), Бѣльскомъ и Бахнутскомъ -- 11, Мензелнисконъ, Харьковскомъ (1883) и Серпуховскомъ -- 12, Корчевскомъ (1883) и Прилувскомъ -- 13, Уфимскомъ и Осташковскомъ -- 14, Калязинскомъ, Землянскомъ (1884) и Звенигородскомъ (Моск. г.) -- 16, Старицкомъ, Весьегонскомъ (1883) и Зміевскомъ -- 16, Вышневолоцкомъ, Подольскомъ (Моск. г.) и Рузскомъ -- 17, Рославльскомъ и Лохвицкомъ -- 18, Ржевскомъ (1883), Корочанскомъ (1884), Коломенскомъ и Броницкомъ -- 19, Новомосковскомъ и Кобелякскомъ -- 20, Ливонскомъ (1883--4), Уржумскомъ (1883--4), Богородскомъ и Волоколамскомъ -- 21, Сычевскомъ, Свіяжскомъ и Верейскомъ -- 22, Ананьевскомъ (1883) -- 23, Хотинскомъ (1884--5), Нолинскомъ (1883) и Херсонскомъ (1883--4) -- 24, Спасскомъ (Тамб. г.), Суражскомъ, Задонскомъ (1883--4), Ѳеодосійскомъ (1833) и Дмитровскомъ -- 26, Хорольскомъ -- 27, Золотоношскомъ, Лубеискомъ, Сумскомъ (1883), Лебединскомъ (1883), Грайворонскомъ (1884) и Кдинскомъ -- 28, Саратовскомъ -- 29, Бадашовскомъ (1885), Ардатовсконъ (1884) и Полтавскомъ -- 30, Константиноградскомъ -- 31, Миргородскомъ и Сороковомъ -- 33, Хвалынскомъ (1883--4), Смоленскомъ, Гадячскомъ и Можайскомъ -- 34, Ветлужскомъ (1883) -- 36, Волчанскомъ, Роменскомъ и Переясдавльскомъ -- 87, Крапивенскомъ (1883--4) -- 38, Трубчевскомъ (1883--4), Воронежскомъ (1883) и Кременчугскомъ -- 40, Липецкомъ и Московскомъ -- 43, Зеньковскомъ -- 45, Днѣпровскомъ и Козловскомъ -- 46, Борзенскомъ (1884) и Петербургскомъ -- 49, Тамбовскомъ -- 50, Верхотурскомъ и Лебедянскомъ -- 51, Кирсановскомъ -- 54, Моршанскомъ -- 56, Шацкомъ и Плрятинскомъ -- 58, Усманскомъ и Бердянскомъ -- 63.}.

Собранныя нами данныя относятся къ 87 уѣздамъ, т.-е. почти ровно къ 1/4 части всѣхъ земскихъ уѣздовъ; это немного. Но мы не дѣлали никакого выбора, собирая одинаково какъ благопріятныя, такъ и неблагопріятныя данныя, какъ въ этомъ легко можно убѣрться, пробѣжавъ подстрочный списокъ. Это придаетъ и собраннымъ даннымъ извѣстное значеніе. Затѣмъ собранныя данныя относятся ко всѣмъ полосамъ Россіи: здѣсь -- сѣверъ и югъ, востокъ и западъ, окрайны и центральныя губерніи. Если наши данныя и не даютъ вполнѣ точнаго отвѣта на вопросъ, то даютъ весьма приблизительное понятіе о предметѣ и достаточны для того, чтобы прокорректировать существующія неправильныя воззрѣнія на размѣры земско-врачебной помощи, оказываемой населенію.

Именно имѣя въ виду вышеприведенную норму заболѣваемости -- 50--60% или, въ среднемъ, 55% всего населенія -- найдемъ, что изъ перечисленныхъ въ примѣчаніи 87 уѣздовъ удовлетворяется существующею земско-врачебною организаціей менѣе 1/4 потребности во врачебной помощи въ 10 уѣздахъ, удовлетворяется отъ 1/4 до 1/3 -- въ 13 уѣздахъ, отъ 1/3 до 1/2 -- въ 23, отъ 1/2 до 2/3 -- въ 18, отъ 2/3 до 3/4 -- въ 7, отъ 3/4 до 9/10 -- въ 8, болѣе 9/10 -- въ 3 и выше нормы -- въ 5. Положеніе вещей будетъ еще нагляднѣе, когда мы выразимъ тѣ же данныя въ процентахъ.

Данныя этой таблицы очень краснорѣчивы. Онѣ, конечно, свидѣтельствуютъ о томъ, что земско-врачебныхъ силъ еще недостаточно для удовлетворенія потребности населенія въ леченіи. Но, вмѣстѣ съ тѣмъ, какъ непохожа рисуемая этими данными картина на ходячее представленіе о земской мерцинѣ, по которому дѣятельность земско-врачебнаго персонала является каплею въ морѣ народной нужды во врачеваніи! Теперь мы видимъ, что это далеко не "капля". Мы видимъ, что есть уже не мало уѣздовъ, въ которыхъ народная потребность въ леченіи удовлетворяется вполнѣ и даже съ избыткомъ, что почти въ половинѣ уѣздовъ эта потребность удовлетворяется болѣе чѣмъ на половину и что только въ 1/5 уѣздовъ положеніе дѣлъ очень печально, такъ какъ здѣсь удовлетворяется менѣе 1/3 потребности въ леченіи. При этомъ нужно имѣть еще въ виду, что тамъ, гдѣ потребность въ леченіи удовлетворяется не вполнѣ, въ дѣйствительности значеніе земской медицины для населенія значительно выше, нежели то можно думать судя по проценту удовлетворяемой потребности. Дѣло въ томъ, что въ этомъ случаѣ происходитъ извѣстный подборъ больныхъ, обращающихся къ врачебной помощи: во-первыхъ, идутъ къ врачу съ болѣе серьезными случаями и, во-вторыхъ, въ случаяхъ, въ которыхъ больные могутъ съ большимъ вѣроятіемъ получить пользу отъ врачебной помощи.

Если мы вспомнимъ, что 20 лѣтъ тому назадъ въ деревнѣ совсѣмъ не было никакой врачебной помощи, что земству на данномъ пути пришлось работать безъ всякихъ указаній предшествующаго опыта, что оно принуждено было затратить массу времени на выработку самой системы земской медицины, что быстрый количественный ростъ земско-врачебной помощи падаетъ на послѣдніе годы и что, наконецъ, развитію обращенія населенія къ врачебной помощи препятствуютъ многія условія народной жизни, о чемъ мы говорили ранѣе,-- то достигнутые земствомъ въ данной области результаты должны быть признаны въ высшей степени благопріятными. Если же мы сообразимъ, что ростъ земско-врачебнаго дѣла продолжается, что слабое удовлетвореніе потребности населенія во врачебной помощи тамъ, гдѣ оно замѣчается, не есть что-либо неизбѣжное и что въ настоящее время открываются и начинаютъ практически осуществляться новые пути увеличенія земско-врачебныхъ силъ (о чемъ будемъ говорить въ заключительной главѣ), то не будетъ преувеличенія, если мы выразимъ надежду, что черезъ десятокъ -- ра лѣтъ земскій уѣздъ, въ которомъ населеніе не будетъ имѣть полнаго удовлетворенія своей потребности во врачебной помощи, будетъ являться крайне рѣдкимъ исключеніемъ.

До сихъ поръ мы говорили о потребности населенія въ леченіи амбулаторномъ и на дому, но ничего не говорили о больничномъ леченіи. Вопросъ о послѣднемъ можно было бы подвергнуть анализу, какъ и предъидущій; можно опредѣлить дѣйствительную потребность населенія въ больничномъ леченіи и сравнить съ выведенною этимъ путемъ нормой дѣйствительные размѣры больничнаго леченія, предлагаемаго населенію земскою медициной. По наша работа слишкомъ ужь разрослась, и потому мы оставляемъ этотъ вопросъ безъ детальнаго выясненія. Скажемъ только, что потребность въ больничномъ леченіи удовлетворяется существующею земскою медициной слабѣе потребности въ леченіи амбулаторномъ и на дому. Однако, и больничное леченіе, практикуемое нынѣ, далеко не такъ ничтожно, какъ это многіе думаютъ. Тысяча человѣкъ и болѣе, воспользовавшихся въ одномъ уѣздѣ больничнымъ леченіемъ,-- такое явленіе теперь у насъ уже не рѣдкость; а это едва ли можетъ быть признано ничтожнымъ фактомъ. Есть уже- уѣзды, въ которыхъ населеніе пользуется услугами больничнаго леченія въ предѣлахъ, близкихъ къ полному удовлетворенію потребности въ этомъ леченіи, если только она уже не удовлетворяется вполнѣ (кромѣ случаевъ значительной эпидеміи, конечно).

VII.

Занимаясь леченіемъ населенія, земская медицина попутно достигаетъ цѣлаго ряда болѣе или менѣе постоянныхъ результатовъ, которые, съ одной стороны, облегчаютъ будущую земско-врачебную работу, а съ другой -- имѣютъ громадное санитарное и экономическое значеніе. Отмѣтимъ только наиболѣе выдающіеся изъ этихъ результатовъ.

Первымъ такимъ постояннымъ результатомъ является измѣненіе отношенія населенія къ леченію, паденіе практики деревенскихъ лекарокъ и лекарей и ростъ довѣрія къ научной врачебной помощи. Измѣняется отношеніе населенія къ болѣзнямъ, населеніе привыкаетъ къ леченію, и леченію именно научному.

Старыя воззрѣнія народа на происхожденіе многихъ болѣзней "отъ глаза", "пристрита" и т. п. сильны еще и теперь; но авторитетъ этихъ воззрѣній уже далеко не тотъ, что былъ прежде. Въ деревнѣ теперь уже не мало скептиковъ, не вѣрящихъ ни въ "глазъ", ни въ "присуху" и т. п.; да и тѣ, кто продолжаетъ вѣрить въ эти остатки стараго міросозерцанія, не стѣсняется искать средствъ отъ этихъ бѣдъ въ докторскихъ порошкахъ, мазяхъ и примочкахъ. Это огромная культурная заслуга земской медицины.

За тѣмъ идетъ измѣненіе отношенія къ болѣзнямъ. Когда въ деревнѣ не имѣлось средствъ дѣйствительнаго леченія, совершенно неизбѣжнымъ было развитіе апатическаго отношенія населенія къ болѣзнямъ: дастъ Богъ -- пройдетъ, а не пройдетъ -- ничего не подѣлаешь. Остатки такой апатіи существуютъ и теперь и, между прочимъ, служатъ одною изъ причинъ сравнительно рѣдкаго появленія больныхъ дѣтей въ амбулаторіяхъ земскихъ врачей. Но земская медицина уже многое сдѣлала для уничтоженія этой апатіи. Она развила въ населеніи привычку къ леченію. Населеніе перестаетъ ждать той стадіи развитія болѣзни, когда больному часто и помочь уже нельзя, а привыкаетъ ловить болѣзнь въ самомъ началѣ ея роста. Это особенно должно быть сказано относительно спеціальныхъ заболѣваній, напримѣръ, сифилиса. Конечно, и теперь земскимъ врачамъ приходится наблюдать случаи равнодушнаго отношенія къ сифилису, особенно среди страдающихъ первичными явленіями болѣзни, когда нѣтъ еще ни язвъ, ни болящихъ воспаленій надкостницы и костей,-- случаи, когда только физическая боль заставляетъ больнаго обратить вниманіе на свою болѣзнь и прибѣгнуть къ помощи врача. Но рядомъ съ этимъ наблюдаются факты и иного рода. Съ одной стороны, горькій опытъ сосѣдей или близкихъ, пораженныхъ болѣзнью, а съ другой -- примѣры излеченія страшной болѣзни заставляютъ относиться внимательнѣе къ сифилису и искать помощи у врача при первомъ появленіи признаковъ зараженія. Принимаются населеніемъ и разныя предохранительныя мѣры противъ распространенія сифилиса: запрещается, напримѣръ, всею деревней сифилитикамъ, брать воду изъ общественнаго колодца, избѣгаются сношенія съ зараженными семействами, врачи приглашаются населеніемъ добровольно подвергнуть осмотру жителей цѣлыхъ деревень {Факты, имѣвшіе мѣсто въ Тверской и Вятской губ.} и т. д. Такъ же измѣнилось во многихъ мѣстахъ отношеніе населенія къ чесоткѣ, при первомъ появленіи которой больные спѣшатъ за лѣкарствомъ и тѣмъ предохраняютъ семью отъ зараженія тою же болѣзнью.

Развитіе привычки населенія къ научному леченію шло рядомъ и обусловливалось ростомъ довѣрія населенія къ врачамъ. Довѣріе къ врачамъ и помощи, оказываемой ими, выражается теперь уже въ массѣ внушительныхъ фактовъ. Нѣтъ сомнѣнія, что наиболѣе убѣдительнымъ изъ этихъ фактовъ является увеличеніе числа обращающихся за врачебною помощью. Явленіе это наблюдается рѣшительно повсемѣстно. Съ каждымъ годомъ число больныхъ, проходящихъ чрезъ руки каждаго земскаго врача, неудержимо ростетъ, несмотря на то, что, въ то же время, число самыхъ земскихъ врачей постоянно увеличивается. Другимъ важнымъ фактомъ является увеличеніе повторныхъ посѣщеній больными врачей. Въ началѣ земско-врачебной дѣятельности больные являлись къ врачамъ только по разу и, не получивъ облегченія отъ полученныхъ лѣкарствъ, считали излишнимъ дальнѣйшія посѣщенія. Теперь больной идетъ къ врачу и второй разъ, а если нужно, то и нѣсколько разъ, пока не получится дѣйствительнаго излеченія. Оттого въ разныхъ отчетахъ врачей число оказанныхъ пособій почти равнялось числу лицъ, получившихъ таковыя, а теперь число пособій превышаетъ число пользовавшихся -- часто вдвое и втфое. О развитіи довѣрія къ врачамъ свидѣтельствуетъ также ростъ численности серьезныхъ операцій по земскимъ лечебницамъ: населеніе уже не боится довѣрять свое здоровье и даже жизнь опытности и умѣнью врачей. Между прочимъ, всякій разъ, когда открывается новая земская лечебница, въ ней первое время бываетъ очень мало серьезныхъ операцій; но проходитъ ра-три года и число такихъ операцій увеличивается въ нѣсколько разъ. То же довѣріе къ врачу, пониманіе цѣнности указаній и дѣйствій врачебнаго персонала выражается и во множествѣ другихъ фактовъ. Кому, напримѣръ, неизвѣстно враждебное отношеніе населенія къ прививанію оспы? Сплошь и рядомъ старымъ "оспенникамъ" приходилось прибѣгать къ содѣйствію полиціи для исполненія обязанностей. Такіе факты нерѣдки и теперь. Но тамъ, гдѣ оспопрививаніе поручено земско-врачебному персоналу, никакое насиліе не имѣетъ мѣста, и, тѣмъ не менѣе, дѣло идетъ успѣшнѣе прежняго; крестьяне настолько убѣдились въ пользѣ оспопрививанія, что везутъ дѣтей за 15 верстъ на пунктъ для прививки оспы. Даже такая совсѣмъ непопулярная вещь, какъ дезинфекція, исполняется населеніемъ при нѣкоторыхъ болѣзняхъ, напримѣръ, дифтеритѣ, причемъ довѣріе крестьянъ настолько велико, что они "не особенно жалѣютъ своей скудной одежды и бѣлья, которыя портятся при дезинфекціи" {Отчетъ новомоск. уѣздн. земск. упр. XXII земск. собр., стр. 20.}.

Параллельно довѣрію въ врачамъ явилось довѣріе и къ больницамъ. То представленіе о больницѣ, какъ объ ужасномъ мѣстѣ, гдѣ неизбѣжно долженъ погибнуть всякій, попавшій туда,-- представленіе, создавшееся благодаря больницамъ, существовавшимъ въ дореформенное время, теперь въ населеніи земскихъ губерній исчезаетъ или исчезло совсѣмъ. Нельзя сказать, чтобы и теперь не было неблагоустроенныхъ земскихъ больницъ. И теперь въ этомъ отношеніи встрѣчаются печальныя явленія. Вотъ передъ нами больнички полтавскаго уѣзднаго земства: въ нихъ имѣется только по "нѣскольку штукъ рубахъ, предназначенныхъ для болѣе серьезныхъ больныхъ, а остальные лежать обыкновенно въ своемъ платьѣ"; "нерѣдко солома въ тюфякахъ и подушкахъ не можетъ быть своевременно замѣнена новою изъ опасенія выйти за предѣлы ассигновки" {Гаркушенко: "Отчетъ за 1886 г.", стр. 23.}. Темниковское земство устроило 5 пріемныхъ покоевъ, но забыло ассигновать средства на пищу больнымъ, и кровати покоевъ, понятное дѣло, постоянно оставались пустыми {Тамбовск. Губ. В. 1887, No 108.}. Въ Маякской больницѣ одесскаго земства "мойка бѣлья сифилитиковъ производится въ общемъ котлѣ съ бѣльемъ остальныхъ больныхъ. Старое бѣлье употребляется на починку, ветошь -- для перевязки ранъ. Особой одежды для сифилитиковъ и вообще заразныхъ больныхъ не имѣется" {Сборникъ Херсонск. Зем. 1887 стр. 56.}. Иногда въ отчетахъ земскихъ врачей указываются случаи зараженія лежащихъ въ больницѣ тифомъ, рожей и т. д., благодаря невозможности изолировать заразныхъ больныхъ {См., напримѣръ, Отчетъ по Борзенск. у. за 1881 г., стр. 6.}. Врачи балашовскаго земства указываютъ на то, что иногда "больной изъ-за надоѣвшей ему пищи оставляетъ больницу раньше, чѣмъ бы слѣдовало, хотя онъ доволенъ леченіемъ и врачомъ" {Отчетъ за 1885 г., стр. 115.}. Повторяемъ, нельзя отрицать, чтобы теперешнія земскія больницы не имѣли недостатковъ. Но, во-первыхъ, недостатки теперешнихъ земскихъ больницъ -- только исключенія, тогда какъ дореформенныя больницы состояли сплошь изъ однихъ недостатковъ; если теперь нѣкоторыя земскія больницы страдаютъ тѣмъ или другимъ отдѣльнымъ недостаткомъ: у одной помѣщеніе плохое, въ другой насчетъ бѣлья плохо, въ третьей изоляція заразныхъ больныхъ невозможна и т. д.,-- то дореформенныя больницы всѣ сплошь страдали заразъ всѣми указанными недостатками: и помѣщеніе никуда не годилось, и изоляціи никакой не было, и пища, и бѣлье, и врачебная помощь,-- все это было или неудовлетворительно въ высшей степени, или даже просто отсутствовало. Во-вторыхъ, недостатки теперешнихъ земскихъ больницъ -- только слабая тѣнь такихъ же недостатковъ дореформенныхъ больницъ. Чтобы видѣть, какая громадная разница между тѣми и другими больницами, стоитъ только, осмотрѣвши земскія больницы въ какой-нибудь губерніи, переѣхать въ неземскую губернію и осмотрѣть существующія здѣсь больницы: контрастъ получится чудовищный. Неудивительно, что въ неземскихъ губерніяхъ населеніе продолжаетъ смотрѣть на попавшаго въ больницу, какъ на обреченнаго на вѣрную смерть, а въ земскихъ губерніяхъ этотъ взглядъ уже исчезъ. Исчезъ онъ, конечно, не сразу. Въ первые годы открытія земскихъ больницъ, особенно сельскихъ, онѣ часто оставались пустыми, а теперь обыкновенно въ нихъ мѣстъ не хватаетъ сравнительно съ желающими пользоваться въ нихъ; приходится врачу сортировать больныхъ и принимать только наиболѣе нуждающихся въ больничномъ леченіи. Въ прежніе годы, напримѣръ, въ больницы набивалось много хрониковъ, неизлечимыхъ; теперь они допускаются въ больницы сравнительно рѣдко.

Рядомъ съ измѣненіемъ воззрѣній населенія на болѣзни и леченіе и отношенія къ тѣмъ и другому, подъ вліяніемъ земской медицины, происходитъ еще болѣе важное явленіе -- измѣненіе воззрѣній на уходъ за дѣтьми. Когда на этомъ пути земской медицинѣ удается достигнуть полныхъ успѣховъ, т.-е. когда уходъ за дѣтьми въ народной средѣ будетъ основанъ на правилахъ раціональной діэтетики, въ предѣлахъ, доступныхъ при условіяхъ крестьянской жизни, заслуга медицины передъ родиной будетъ необычайно велика, ибо тогда значительно ослабѣетъ и наиболѣе тяжкое бѣдствіе нашей родины -- чудовищная смертность дѣтей, основная причина нашей экономической, а отсюда и культурной бѣдности. Конечно, до этого окончательнаго результата еще далеко, но уже и теперь земская медицина сдѣлала кое-что на указываемомъ пути. Незамѣтно, ежедневными совѣтами матерямъ касательно діэтетики грудныхъ дѣтей, врачи мало-по-малу распространяю

Очерки современнаго земства.

I. Земство и народное здравіе *).

*) Матеріалами для настоящей работы послужили, главнымъ образомъ, отчеты земскихъ вралей, затѣмъ доклады земскихъ управъ собраніямъ, журналы послѣднихъ, смѣты, протоколы съѣздовъ вралей, -- все это, главнымъ образомъ, за послѣдніе три года. Кромѣ того, мы пользовались Земскимъ Ежегодникомъ за 1884 г. (послѣдній годъ изданія), Сводомъ свѣдѣній о земскихъ смѣтахъ (изд. хоз. депаръ) и нѣсколькими другими истопниками, которые будутъ указаны въ своемъ мѣстѣ.

Попеченіе о народномъ здравіи занимаетъ одно изъ важнѣйшихъ мѣстъ въ программахъ дѣятельности нашихъ земствъ. Собственно говоря, если су дать но размѣрамъ земскихъ расходовъ на охраненіе народнаго здравія, то должно признать, что предметъ этотъ занимаетъ первое мѣсто въ дѣятельности земствъ, такъ какъ на него тратится больше, чѣмъ на какую либо другую отрасль земской дѣятельности. Именно изъ 43 милліоновъ, въ которыхъ опредѣлялся бюджетъ всѣхъ земствъ въ 1885 году, на попеченіе о народномъ здравіи было истрачено болѣе 9 милліоновъ рублей (не считая 2 1/2 милліоновъ, израсходованныхъ на общественное призрѣніе,-- предметъ, имѣющій весьма близкое отношеніе къ дѣлу охраненія народнаго здравія); такимъ образомъ, на попеченіе о народномъ здравіи земства въ 1885 году израсходовали 21,1% всего своего расходнаго бюджета или 36,5% необязательной его части. Цифры эти даютъ понятіе о той важности, которая придается земствами дѣлу охраненія народнаго здравія. Само собою разумѣется, что не во всѣхъ земствахъ дѣло охраненія народнаго здравія получило одинаковое развитіе, почему указанное отношеніе земскихъ расходовъ на дѣло охраненія народнаго здравія къ общему земскому бюджету по отдѣльнымъ мѣстностямъ терпитъ значительныя колебанія. Пользуясь данными 1885 года, какъ позднѣйшими сведенными въ систему, найдемъ, что изъ общаго числа 34 земскихъ губерній по 19 расходы по охраненію народнаго здравія превышаютъ вышеприведенный средній для всѣхъ земствъ процентъ земскаго бюджета, а по 15 уступаютъ этому среднему проценту. Именно въ 3 губерніяхъ (Владимірской, Симбирской и Псковской) процентъ земскихъ расходовъ по охраненію народнаго здравія нѣсколько выше 28 (отъ 28,3 до 28,7), въ 4 губ. (Тамбовской, Орловской, Черниговской, Пензенской) равенъ 24,2--24,8, въ 3 (Вологодской, Воронежской, Саратовской) -- 23,0 -- 23,8, въ 6 (Тверской, Рязанской, Ярославской, Тульской, Смоленской, Вятской) -- 22,1 -- 22,4, въ 4 (Курской, Херсонской, Нижегородской, Казанской) -- 21,0 -- 21,3, въ 4 (Бессарабской, Костромской, Новгородской, Екатеринославской) -- 19,2--19,6, въ 5 (Пермской, Петербургской, Харьковской, Уфимской, Полтавской) -- 18, о -- 18,", въ 4 (Олонецкой, Калужской, Таврической, Московской) -- 17,1 -- 17,9 и въ одной (Самарской) -- 16,5. Еще болѣе колебаній представляютъ расходы на охраненіе народнаго здравія но отдѣльнымъ уѣздамъ. Именно процентъ, который составляютъ расходы по охраненію народнаго здравія къ общей цифрѣ земскихъ расходовъ, колебался въ 1885 году отъ 7,7 (Калужскій уѣздъ) до 43,9 (Конотопскій уѣздъ). Еще болѣе колеблется абсолютная цифра расходовъ по охраненію народнаго здравія: есть уѣзды, по которымъ эти расходы представляютъ совсѣмъ ничтожную величину -- менѣе 7 тыс. рублей (Меленковскій -- 6,700 р., Чухломской -- 6,400, Можайскій -- 6,025, Алексинскій -- 5,416, Звенигородскій -- 5,375 и Калужскій -- даже всего 3,950 руб.); но есть и такіе уѣзды, гдѣ на дѣло охраненія народнаго здравія тратилось еще въ 1885 г. болѣе 50 тыс. рублей (Новоузенскій -- 52 тыс., Самарскій -- 53, Сызранскій -- 55, Яранскій -- 56, Петербургскій -- 57, Сарапульскій -- 61, Бердянскій -- 66 и Екатеринбургскій -- 86 тыс. рублей). Въ настоящее время всѣ приведенныя цифры болѣе или менѣе возросли, такъ какъ дѣло охраненія народнаго здравія принадлежитъ къ числу предметовъ, увеличеніе расходовъ на которые совершенно неизбѣжно для земствъ, -- я въ настоящее время не мало уѣздныхъ земствъ тратитъ 1/3, 2/5 и еще большую часть своихъ бюджетовъ на указанный предметъ.

Приведенныя данныя уже достаточно говорятъ о важности, которая придается дѣлу охраненія народнаго здравія нашимъ земствомъ. Но дѣло еще болѣе выясняется, когда мы взглянемъ на вопросъ исторически. Именно, если мы обратимся къ свѣдѣніямъ о земскихъ расходахъ за 1868 годъ,-- время, когда земства взяли въ свои руки дѣло охраненія народнаго здравія и сдѣлали уже первые шаги на этомъ пути, то окажется, что, не говоря уже о ничтожности абсолютныхъ цифръ расходовъ на данный, предметъ, ни по одной губерніи расходы по охраненію народнаго здравія не достигали того средняго процента ко всему земскому бюджету, который эти расходы составляли въ 1885 г. Именно по 4 губ. сказанный процентъ колебался отъ 2,6 до 4,5, по 17 губ. отъ 5 до 9,6% и по 9 -- отъ 10,2 до 14,2%. Сравнивая эти данныя съ вышеприведенными, мы видимъ, что на 1885 г. минимальный процентъ расходовъ по охраненію народнаго здравія возросъ въ 7 разъ, а максимальный въ 2 раза. Въ 1885 г. процентъ расходовъ на указанный предметъ ни по одной губерніи до предѣла, который въ 1868 г. былъ высшимъ. Это показываетъ, что расходы по охраненію народнаго здравія возросли въ нѣсколько разъ скорѣе, нежели возросталъ общій бюджетъ земствъ. Дѣйствительно, расходы по охраненію народнаго здравія возростаютъ быстрѣе всѣхъ остальныхъ расходныхъ статей земскихъ бюджетовъ. Если сравнивать земскіе расходы за трехлѣтія 1872--1874 гг. и 1881 -- 1883 гг., то возростаніе земскихъ расходовъ по отдѣльнымъ статьямъ выразится въ слѣдующихъ цифрахъ: расходы увеличились по дорожной повинности на 4%, по содержанію судебно-мировыхъ учрежденій -- на 6ў/0, по подводной повинности -- на 22%, по содержанію земскаго управленія -- на 25%, по народному образованію -- на 131% и по охраненію народнаго здравія вмѣстѣ съ общественнымъ призрѣніемъ -- на 141%- Наконецъ, сравнивая свѣдѣнія о земскихъ расходахъ за 1881 и 1885 гг., найдемъ, что въ предѣлахъ указаннаго пятилѣтія расходы по охраненію народнаго здравія (съ призрѣніемъ) увеличились на 23%, по народному образованія -- на 19% и по остальнымъ предметамъ -- только на 7%.

Въ общемъ, за все время существованія земскихъ учрежденій, ими истрачены на дѣло охраненія народнаго здравія весьма солидныя суммы, именно до 100 милліоновъ рублей, не считая расходовъ на тотъ же предметъ изъ суммъ благотворительныхъ.

Всѣ эти данныя свидѣтельствуютъ о серьезномъ значеніи, которое придавалось и придается нашими земствами своей обязанности по охраненію народнаго здравія. Очевидно, что земскіе дѣятели серьезно желали принять дѣйствительныя мѣры для облегченія страждущаго народа и для улучшенія его здравія. Спрашивается, въ какой же мѣрѣ желанія земскихъ дѣятелей въ указанномъ направленіи получили осуществленіе? Насколько огромныя затраты земства на дѣло охраненія народнаго здравія оказались производительными? Что вообще достигнуто земствомъ въ указанной отрасли его дѣятельности?

Несмотря на то, что земская дѣятельность въ области охраненія народнаго здравія на виду у всѣхъ и достигнутые здѣсь результаты доступны общему наблюденію, относительно этого предмета существуютъ разнообразныя и прямо противуположныя воззрѣнія. Одни думаютъ, что земско-медицинская часть представляетъ собою самую серьезную сторону въ жизни нашихъ земствъ, что именно здѣсь земства принесли наибольшую пользу народу и что земско-медицинское дѣло поставлено въ настоящее время такъ серьезно, что въ уѣздахъ уже ни одинъ серьезно-больной не остается безъ медицинской помощи, разъ существуетъ желаніе воспользоваться ею. По другому, значительно болѣе распространенному мнѣнію, дѣло стоить совсѣмъ иначе. По этому мнѣнію, масса народа до сихъ поръ остается безъ научной медицинской помощи, несмотря на существованіе земской медицины; къ тому же, вся земско-медицинская дѣятельность оказывается совершенно безплодною, имѣя дѣло съ проявленіями болѣзни, а не съ причинами, порождающими болѣзни; земская дѣятельность въ области охраненія народнаго здравія прямо сравнивается съ толченіемъ воды въ ступѣ,-- въ ней видятъ только переводъ земскихъ средствъ.

Возможность такихъ противорѣчивыхъ взглядовъ на предметъ зависитъ отъ двухъ причинъ. Прежде всего, здѣсь имѣетъ значеніе недостатокъ свѣдѣній. Жизнь 359 земскихъ уѣздовъ представляетъ чрезвычайное разнообразіе и даетъ данныя какъ для самыхъ оптимистическихъ, такъ и пессимистическихъ выводовъ. Ходячія мнѣнія создаются на основаніи отдѣльныхъ наблюдаемыхъ фактовъ, характеръ которыхъ совершенно случаенъ. Неудавительно, что при нашей общей склонности къ пессимизму, равно какъ и при способности русскаго человѣка слишкомъ легко переходить въ противуположную крайность, земско-медицинская дѣятельность, по ходячимъ воззрѣніямъ, то рисуется ужъ слишкомъ радужными красками, то представляется въ слишкомъ ужъ темномъ свѣтѣ. Чтобы составить истинное понятіе о значеніи земско-медицинской дѣятельности, необходимо познакомиться съ не" во всѣхъ ея проявленіяхъ,-- и тамъ, гдѣ она почти въ зародышѣ, и тамъ, гдѣ она получила широкое развитіе; нужно ознакомиться и съ темными, и съ свѣтлыми сторонами земско-медицинскаго дѣла. Другая причина еще важнѣе: это -- отсутствіе правильной точки зрѣнія на предметъ. Явленія жизни нельзя оцѣнивать по безотносительной мѣркѣ. Чтобы предъявлять къ земско-медицинской дѣятельности правильныя требованія, нужно знать, что она можетъ и чего не можетъ достигнуть по условіямъ, лежащимъ внѣ ея. Чтобы сурть, насколько производительны затраты земствъ на дѣло охраненія народнаго здравія, насколько существенны достигнутые на этомъ пути результаты, необходимо ознакомиться со всею совокупностью условій, при которыхъ земству пришлось и приходится работать на данномъ поприщѣ. Необходимо узнать обстановку, при которой происходитъ земско-медицинская дѣятельность,-- обстановку, создающую заболѣваемость народа и ея формы; необходимо также знать, насколько облегченъ или затрудненъ былъ путь земства въ указанномъ дѣлѣ попеченіями о народномъ здравіи въ доземскій періодъ. Только тогда будетъ установлена правильная точка зрѣнія на земско-медицинское дѣло, когда оно будетъ оцѣниваться по отношенію, съ одной стороны, къ условіямъ, обставляющимъ это дѣло, а съ другой -- по отношенію къ тому, что имѣлось въ дѣлѣ охраненія народнаго здравія въ доземскій періодъ. Вотъ почему мы, прежде чѣмъ перейти къ разсмотрѣнію того, что сдѣлано земствомъ въ дѣлѣ охраненія народнаго здравія, остановимся на обстановкѣ жизни нашего народа, разсмотримъ, когда, какъ и отчего онъ болѣетъ, когда и какъ онъ можетъ лечиться, и отсюда опредѣлимъ, что можетъ и чего не можетъ сдѣлать земство въ данномъ дѣлѣ, и затѣмъ бросимъ взглядъ на то, какія указанія и матеріальныя данныя получило земство для дѣла охраненія народнаго здравія отъ дореформеннаго времени и въ какой мѣрѣ земству приходилось пролагать въ данномъ дѣлѣ новые пути.

II.

Что условія жизни нашего народа весьма и весьма неблагопріятны поддержанію здоровья, что эти условія гибельно дѣйствуютъ на народное здоровье,-- это составляетъ давно извѣстный фактъ. Но только работы земскихъ врачей представили намъ всю санитарную неприглядность условій народной жизни, всю убійственность ихъ для здоровья. Картина, рисуемая этими работами, представляетъ собою нѣчто положительно чудовищное, передъ чѣмъ просто опускаются руки, и приходится только удивляться силѣ вѣры авторовъ этихъ работъ, которая даетъ имъ смѣлость работать при обрисовываемыхъ ими условіяхъ и питать при этомъ надежду на благопріятные результаты своей дѣятельности. Несмотря на сравнительно небольшой срокъ существованія земской медицины, земско-медицинскія силы дали обществу уже не мало выдающихся изслѣдованій въ области явленій, о которыхъ мы ведемъ рѣчь. Не имѣя возможности по условіямъ журнальной работы (да не имѣя и надобности для нашихъ цѣлей) подробно останавливаться на всѣхъ этихъ изслѣдованіяхъ, мы ограничимся ознакомленіемъ съ данными, представляемыми однимъ изъ послѣднихъ изслѣдованій въ указанной области, по мѣрѣ надобности пополняя ихъ данными изъ другихъ источниковъ. Изслѣдованіе, на которомъ мы хотимъ остановиться, имѣетъ въ виду собственно одну только мѣстность; но, не говоря уже о томъ, что условія жизни русскаго народа имѣютъ много общаго на всемъ притяженіи нашего отечества, для насъ важны не столько самыя условія, сколько создаваемые ими результаты болѣзненности и смертности, съ одной стороны, и трудности борьбы съ послѣдними для земской медицины -- съ другой, а эти результаты положительно вездѣ одинаковы. Къ тому же, какъ мы уже сказали, мы будемъ приводить здѣсь, по мѣрѣ надобности, и данныя, относящіяся къ другимъ мѣстностямъ.

Прекрасная работа, которою мы намѣрены здѣсь воспользоваться, принадлежитъ доктору Святловскому и касается Волчанскаго уѣзда, Харьковской губерніи {Евгеній Святловскій: "Матеріалы по вопросу о санитарномъ положенія русскаго крестьянства. Медико-топографическое описаніе Волчанскаго уѣзда, Харьковской губернія". Харьковъ, 1887 г.}.

Можно съ положительностью сказать, что въ жизни нашего народа нѣтъ ни одной стороны, которая не вліяла бы неблагопріятнымъ образомъ на народное здоровье. Положительно всѣ детали быта, всякая мелочь въ условіяхъ народной жизни, всякій шагъ рабочаго человѣка,-- все это отражается самымъ печальнымъ образомъ на здоровьѣ деревенскаго населенія.

Уже самыя жилища и ихъ обстановка вліяютъ самымъ неблагопріятнымъ образомъ на народное здоровье. При скученности населенія въ тѣсномъ помѣщеніи, при отсутствіи кроватей и замѣнѣ ихъ общими нарами, полатями, поломъ и т. д., нѣтъ ничего удивительнаго, что заразныя болѣзни, попавшія въ какую-нибудь семью, поражаютъ не отдѣльныхъ ея членовъ, а почти всегда или весь составъ семьи, или большую часть его. Это наглядно видно на такихъ болѣзняхъ, какъ чесотка и сифилисъ. Г. Святловскій свидѣтельствуетъ, что всякій разъ, когда въ земскому врачу или фельдшеру является чесоточной больной, онъ беретъ лѣкарство не для себя одного, а для всей семьи. Что касается сифилиса, то огромнѣйшее большинство деревенскихъ больныхъ, пораженныхъ этою ужасною болѣзнью, пріобрѣли ее отъ зараженныхъ членовъ семьи путемъ обыденныхъ сношеній. Затѣмъ тѣснота жилищъ имѣетъ непосредственнымъ послѣдствіемъ порчу воздуха, который еще болѣе портится отъ поступленія въ него почвенныхъ газовъ. Эта порча даетъ себя знать особенно сильно зимою, когда семьи проводятъ въ жилищѣ большую часть времени и когда жилища для сохраненія тепла возможно тщательнѣе охраняются отъ доступа воздуха. Въ это же время усиливается поступленіе газовъ изъ почвы, особенно тамъ, гдѣ полы земляные и гдѣ жилища обкладываются навозомъ: жилыя зданія при этомъ превращаются въ вытяжныя трубы и къ нимъ какъ бы нарочно сносятся вещества, содержащія продукты гніенія. Въ результатѣ получается чрезвычайное усиленіе смертности въ зимніе мѣсяцы. Далѣе, благодаря тѣснотѣ крестьянскихъ жилищъ, всѣ принадлежности хозяйства, одежда, съѣстные припасы, въ случаѣ присутствія заразнаго больнаго, приходятъ въ близкое соприкосновеніе съ источниками заразы, вслѣдствіе чего болѣзнетворные агенты получаютъ благопріятную почву для своего дальнѣйшаго развитія и принятіе мѣръ къ уничтоженію ихъ дѣлается крайне затруднительнымъ. Та же тѣснота имѣетъ непосредственнымъ результатомъ отсутствіе чистоты и опрятности въ жилищахъ и загрязненіе всей домашней утвари, что служитъ прямымъ источникомъ многихъ заболѣваній и благопріятнымъ условіемъ для усиленія другихъ. Ко всему этому для мѣстностей, лежащихъ на одной широтѣ съ Водчанскимъ уѣздомъ и болѣе южныхъ, присоеlbняется еще одно капитальное обстоятельство: это -- недостатокъ воды. Главный источникъ воды по всему югу Россіи -- пруды, ставки и вообще запруды, въ которыхъ собирается, главнымъ образомъ, снѣговая и дождевая вода. Во всѣхъ водовмѣстилищахъ вода стоячая, затхлая, зацвѣтшая, наполненная миріадами животныхъ и водорослей. Качества воды, особенно отвратительныя въ лѣтнія жары, еще ухудшаются благодаря повсемѣстно распространенной мочкѣ въ этихъ водохранилищахъ льна и конопли. Недостатокъ воды, прежде всего, привелъ къ отсутствію по югу Россіи бань. Этотъ печальный фактъ отражается самымъ замѣтнымъ образомъ на здоровьѣ населенія. Посдѣрее омываетъ свое тѣло развѣ только лѣтомъ -- въ той же стоячей, вонючей водѣ, причемъ достигается только охлажденіе тѣла, а отнюдь не очищеніе его отъ грязи. Даже грудныхъ дѣтей моютъ только въ первыя недѣли послѣ ихъ рожденія, и всякая сыпь, появляющаяся на кожѣ ребенка, прежде всего, приписывается матерями купанью, и купанье прекращается совершенно. Недостатокъ воды затрудняетъ также стирку бѣлья, и вліяніе на здоровье загрязненія кожи еще усиливается ношеніемъ грязныхъ рубахъ, которыхъ негдѣ мыть, а, слѣдовательно, не для чего и мѣнять. Если же бѣлье и стирается, то безъ мыла, а весною, къ тому же, въ грязныхъ ручьяхъ, бѣгущихъ отъ тающаго снѣга; понятно, какою чистотой должно отличаться выстиранное тамъ бѣлье. Вѣчное засореніе поръ кожи грязью отражается вреднымъ образомъ на здоровьѣ всего организма; кромѣ того, чесотка и всякаго рода экзематозныя сыпи неизбѣжно дѣлаются однимъ изъ наиболѣе распространенныхъ заболѣваній. Къ тому же, отсутствіе бань лишаетъ наше населеніе могущественнаго терапевтическаго средства, приносящаго пользу при многихъ заболѣваніяхъ. Къ сожалѣнію, въ той части Россіи, гдѣ бани имѣютъ широкое распространеніе, онѣ часто рядомъ съ приносимою пользой приносятъ и громадное зло, служа, благодаря своему устройству и отсутствію какихъ-либо предосторожностей при пользованіи ими, источникомъ распространенія разныхъ заразныхъ болѣзней, въ особенности сифилиса. Условія крестьянскихъ работъ какъ будто нарочно приспособлены къ тому, чтобы калѣчить организмъ и вызывать всевозможныя заболѣванія. Для примѣра остановимся на работахъ крестьянской женщины въ періодъ ея физическаго созрѣванія. Именно въ это время, когда организму требуются силы для собственнаго внутренняго образованія, женщина становится въ ряды полныхъ работниковъ и несетъ труды, значительно превышающія предѣлъ безвреднаго напряженія ея силъ. Въ южной Россіи, напримѣръ, существуетъ спеціальная женская работа, которую г. Святловскій называетъ "спеціально выдуманною на пагубу женскаго организма": это -- полка, прорывка и копка свекловицы. На эту-то убійственную работу идутъ преимущественно дѣвушки-подростки и женщины съ грудными дѣтьми, которыя калѣчатъ себя здѣсь на всю жизнь. До чего убійственна эта работа, видно изъ слѣдующаго факта: въ 1875 году въ Волчанскомъ уѣздѣ зима захватила бураки въ полѣ, и копщицы, во время оттепели, за высокую плату продолжали копать вплоть до декабря; послѣдствіемъ этой работы была весьма сильная смертность между женщинами тѣхъ деревень, которыя выходили на копку, такъ что крестьяне даже говорили: "насталъ бабій моръ", не сознавая, однако, причины этого мора. Нѣтъ надобности останавливаться на другихъ проявленіяхъ народнаго труда: каждый читатель самъ можетъ представить себѣ, какое вліяніе оказываютъ на народное здоровье условія нашего земледѣльческаго труда и разнообразныхъ мѣстныхъ и отхожихъ промысловъ. Особенно тяжело отражается народный трудъ на здоровьѣ женщинъ, такъ какъ отъ него женщина не освобождается ни въ одинъ изъ критическихъ моментовъ: "ни многорожавшая женщина съ ослабленными маточными связками, ни родильница въ періодъ обратнаго развитія ея половаго аппарата, ни беременная женщина, ни дѣвушка въ періодъ первыхъ активныхъ гадеремій въ полости таза",-- никто не свободенъ отъ труда, какъ бы специфически вреденъ для нихъ онъ ни былъ. А, между тѣмъ, калѣченье женскаго организма ведетъ къ ухудшенію здоровья всего слѣдующаго поколѣнія. Если у насъ и въ образованномъ обществѣ совершенно отсутствуетъ сознаніе необходимости спеціальнаго охраненія женскаго здоровья, то въ народѣ такое охраненіе и невозможно въ силу условій жизни. Преждевременные браки -- явленіе, весьма широко распространенное въ народной средѣ. По изслѣдованію г. Святловскаго, въ Волчанскомъ уѣздѣ 86% женщинъ выходятъ замужъ въ томъ возрастѣ, въ которомъ у насъ достигаетъ половой зрѣлости лишь одна женщина изъ четырехъ. Насколько неблагопріятны дальнѣйшія условія подовой жизни крестьянки, видно изъ того факта, что изъ трехъ женщинъ-крестьянокъ (въ томъ же Волчанскомъ уѣздѣ) у одной обязательно бываетъ выкидышъ. Еще чаще случаются преждевременные роды. Условія, при которыхъ родитъкреетьянская женщина: трудъ до послѣдней минуты и трудъ почти вслѣдъ за актомъ рожденія, отсутствіе покоя, благодаря вѣчной болѣзненности дѣтей, постоянныя безсонныя ночи во время кормленія ребенка грудью,-- все это ведетъ къ тому, что въ крестьянствѣ почти нѣтъ замужнихъ женщинъ, которыя не болѣли бы "головой" и "животомъ", причемъ болѣзнь заключается въ непрерывномъ утомленіи, которое, въ концѣ-концовъ, ведетъ къ общимъ разстройствамъ питанія со всѣми ихъ послѣдствіями {Святловскій: "Волчанскій уѣздъ", стр. 11--14, 16, 156 и 183. Отчетъ Новомосковской уѣздн. эем. управл. земскому собранію очередной сессіи (1887 г.), ч. II, стр. 21. В. Ченыкаевъ и Я. Яновскій: "Отчетъ о полож. земско-медиц. дѣла въ Балашовскомъ уѣздѣ за 1885 г." (одинъ изъ наиболѣе выдающихся трудовъ этого рода), стр. 37--60. Медицинскій отчетъ по Зміевскому уѣзду за 1886 г., стр. 5. К. П. Гаркушенко: "Отчетъ о состояніи земск. медицины въ Полтавск. уѣздѣ за 1886 г.", стр. 16.}.

Важнѣйшимъ факторомъ, опредѣляющимъ условія народной жизни, а отсюда вліяющимъ и на здоровье народа, является, безъ сомнѣнія, его экономическое положеніе. Это особенно наглядно видно на питаніи народномъ. Благодаря общей бѣдности, масса крестьянскаго населенія должна довольствоваться недостаточнымъ по количеству и недостаточнымъ по качеству питаніемъ, и потому желудочно-кишечныя заболѣванія занимаютъ первое мѣсто въ ряду болѣзней, распространенныхъ въ народѣ. Всякое ухудшеніе экономическаго положенія, наприм., неурожай, немедленно же отражается усиленіемъ болѣзненности вообще и желудочно-кишечныхъ заболѣваній въ особенности. До чего велико значеніе экономическаго фактора въ указанномъ отношеніи, всего нагляднѣе видно изъ слѣдующихъ данныхъ, касающихся Задонскаго уѣзда, Воронежской губерніи: въ то время, какъ по всему этому уѣзду изъ 1,000 человѣкъ населенія умираетъ 27,", среди безземельнныхъ крестьянъ смертность поднимается до 33,5 на 1,000, въ семьяхъ, имѣющихъ до 5 дес. земли на дворъ, она равна 32,0, въ семьяхъ съ 5--14 дес.-- 28,1, съ 15--25 дес.-- 23,і и въ семьяхъ, имѣющихъ болѣе 25 дес. земли, 21,7, т.-е. смертность падаетъ съ возвышеніемъ благосостоянія и усиливается съ пониженіемъ его, причемъ въ наиболѣе бѣдной группѣ населенія смертность на 50% выше, чѣмъ въ наиболѣе зажиточной {Мед. отч. по Зміев. у. за 1886 стр. 16. Сборникъ стат. свѣд. по Ворон. губ., т., IV, вып. I, стр. XII.}.

Несомнѣнно, однако, что рядомъ съ чисто-экономическими факторами на состояніе народнаго здравія оказываютъ болѣе или менѣе вліяніе привычки, выработанныя цѣлыми вѣками предшествовавшей жизни, культурное состояніе населенія. Этимъ, между прочимъ, объясняется встрѣчающійся иногда въ санитарной статистикѣ фактъ большей болѣзненности и смертности въ группахъ населенія, обладающихъ большею зажиточностью сравнительно съ болѣе бѣдными группами. Въ самомъ дѣлѣ, развѣ не приходится наблюдать, что та группа крестьянскаго населенія, которая поднялась выше общаго уровня экономическаго состоянія, сохраняетъ тѣ же антигигіеническія привычки, такъ же мало заботится, наприм., о чистотѣ кожи или о лучшемъ питаніи дѣтей, какъ и остальная масса? Въ этомъ отношеніи положеніе нашего крестьянства является крайне печальнымъ. Привычки его, выработанныя неблагопріятными условіями жизни, въ высокой степени пагубны въ санитарномъ отношеніи. Можно прямо сказать, что вся жизнь крестьянина обставлена антигигіеничными привычками. Если многаго въ дѣлѣ охраненія своего здоровья крестьяне не могутъ сдѣлать въ силу бѣдности, то многое они не дѣлаютъ въ силу вкоренившихся привычекъ и отсутствія элементарнѣйшихъ гигіеническихъ понятій. Поддержка чистоты тѣла едва ли требуетъ какихъ-либо особыхъ расходовъ и несоблюденіе ея является скорѣе результатомъ вѣковой привычки. Антигигіеническое устройство крестьянскаго жилища столько же, если еще не болѣе, результатъ незнанія, сколько продуктъ бѣдности. Если экономическія причины не позволяютъ замѣнить земляные полы какими-либо иными, менѣе способными поглощать всѣ нечистоты и загрязняться, то, конечно, не однѣ экономическія причины препятствуютъ провѣтривать и освѣжать хаты, держать посуду, утварь и всѣ принадлежности постели и одежды въ большемъ порядкѣ и чистотѣ. До какой степени культурное состояніе и привычки населенія играютъ видную роль въ дѣлѣ охраненія народнаго здравія, наглядно показываютъ слѣдующія данныя, относящіяся къ Кузнецкому уѣзду, Саратовской губерніи. Здѣсь живутъ русскіе, татары и мордва. И вотъ какъ измѣняется у всѣхъ у нихъ дѣтская смертность: изъ 100 родившихся умираетъ на первомъ году жизни у русскихъ 36, у мордвы 24 и у татаръ 12. Экономическія условія жизни всѣхъ трехъ группъ населенія одинаковы, но за то весьма не одинаковы способы выкармливанія дѣтей. Русскія матери чуть не съ первыхъ рей жизни ребенка суютъ ему въ ротъ соску и прикармливаютъ вашей, отчего несчастныя дѣти мрутъ какъ мухи отъ желудочно-кишечныхъ разстройствъ; между тѣмъ, татарки, согласно предписаніямъ Корана, кормятъ дѣтей исключительно грудью, не прибѣгая даже къ соскѣ; мордовки занимаютъ среднее мѣсто между русскими и татарками: онѣ прикармливаютъ дѣтей кашей, но рѣдко прибѣгаютъ къ соскѣ. Результатъ получается изумительный: у мордвы умираетъ вдвое болѣе однолѣтнихъ дѣтей, а у русскихъ даи болѣе, чѣмъ у татаръ. Другой примѣръ, имѣющій мѣсто въ томъ же Кузнецкомъ уѣздѣ. Здѣсь глазныя болѣзни въ инородческомъ населеніи въ 2 1/2 --3 раза болѣе распространены, нежели въ русскомъ. Всѣ условія, могущія вліять на распространеніе глазныхъ страданій, совершенно тождественны у обѣихъ половинъ населенія, кромѣ одного: въ жилищахъ инородцевъ замѣчается необыкновенное обиліе перинъ, подушекъ и кошъ, имѣющихся у русскаго населенія въ самомъ незначительномъ количествѣ. Всѣ названныя принадлежности служатъ обильнымъ резервуаромъ мельчайшей органической пыли, вліяющей на глаза самымъ убійственнымъ образомъ {Протоколы засѣданій третьяго съѣзда земскихъ врачей и уѣздныхъ земствъ Саратовской губ. (1887 г.), стр. 202--212.}.

Наиболѣе сильно отражаются всѣ неблагопріятныя условія крестьянской жизни на дѣтскомъ здоровьѣ. Положительно можно сказать, что наиболѣе крупнымъ бѣдствіемъ нашей жизни является именно чудовищная, не имѣющая болѣе нигдѣ въ цивилизованныхъ странахъ мѣста, смертность дѣтей крестьянскаго населенія. Нѣтъ надобности выяснять громадное экономическое значеніе этого факта, лишающаго нашу страну рабочихъ силъ. Это значеніе ясно само по себѣ. Чтобы видѣть, въ какихъ чудовищныхъ размѣрахъ происходитъ у насъ это "избіеніе младенцевъ", мы приведенъ нѣсколько относящихся сюда цифровыхъ данныхъ изъ отчетовъ земскихъ врачей.

На 1,000 родившихся умираетъ въ возрастѣ:

До 1 года

Отъ 1 до 5 л.

Отъ 5 до 10 л.

Всего до 10

Балашовскій уѣздъ

286

171

498

Кузнецкій "

309

Тамбовскій "

282

146

458

Череповецкій "

324

119

475

Бердянскій "

462

Борзенскій "

243

Карагайскій прих., Оханскаго уѣзда

600

Англія

140

Пруссія

165

Голландія

188

На 1,000 умершихъ приходится дѣтей въ возрастѣ:

До 1 года.

Отъ 1 до 5 л.

Отъ 5 до 10 х.

Всего хо 10 х.

Борзенскій уѣздъ

352

248

666

Кузнеіщій >

425

223

Московскій >

428

216

675

Воічавскій

302

298

695

Англія

234

231

465

Пруссія

220

260

480

И такъ, у насъ въ общемъ числѣ умершихъ больше двухъ третей составляютъ дѣти моложе 10 лѣтъ. Всего болѣе умираютъ дѣти въ возрастѣ до 1 года и затѣмъ до 5 лѣтъ. Изъ числа родившихся почти третъ, а въ иныхъ глухихъ мѣстахъ, вродѣ Карагайскаго прихода {Здѣсь смертность дѣтей до 1 года, колеблясь по отдѣльнымъ годамъ, уносить отъ 54,6 до 63,9% всѣхъ родившихся (Сборникъ Пермского Земства 1886 г., No 8--10, ст. В. Ф. Пречистеченскаго: "Смертность дѣтей Карагайскаго уѣзда").}, почти 2/3 умираетъ, не доживши до годоваго возраста. Очевидно, дальше этого идти уже некуда.

Эта чудовищная смертность дѣтей вполнѣ зависитъ отъ бытовыхъ условій жизни народа, какъ это мы сейчасъ увидимъ изъ разсмотрѣнія условій, при которыхъ ростетъ крестьянскій ребенокъ.

Главною причиной дѣтской смертности являются условія питанія дѣтей, причемъ здѣсь имѣютъ значеніе и экономическія причины, и неумѣнье матерей хоть мало-мальски позаботиться о ребенкѣ. Удивляться надо не тому, что умираютъ многіе, а тому, что отъ такого вскармливанія умираютъ не всѣ,-- такъ отчаянно отзывается о положеніи дѣла врачъ Бердянскаго земства г. Сысоевъ. И слова эти отнюдь не являются преувеличеніемъ. "Если мать здорова, если у нея обиліе молока, то при малѣйшемъ крикѣ ребенка, какъ бы часто онъ ни кричалъ, она обязательно прикладываетъ его къ груди, или, если работа не позволяетъ этого, затыкаетъ ему ротъ отвратительною кислою соской. Въ результатѣ у здоровыхъ матерей мы видимъ постоянное перекармливаніе дѣтей со всѣми его грустными явленіями. Какъ только диспепсія перекормленнаго ребенка достигла до такой степени, что онъ отказывается отъ груди, и онъ къ этому времени достигъ уже, по крайней мѣрѣ, трехмѣсячнаго возраста и съ грѣхомъ пополамъ держитъ головку,-- отказъ отъ груди принимается за признакъ того, что ребенку можно уже всего давать. У такого ребенка можно встрѣтить въ рукахъ и во рту всѣ тѣ же незатѣйливыя яства, какими питается вся семья его; лѣтомъ ему дадутъ и незрѣлыхъ плодовъ и овощей". Точно также "стоитъ матери захворать или ея молочнымъ железамъ обѣднѣть молокомъ -- и тогда ребенку грозитъ искусственное вскармливаніе, т.-е. нѣчто чуть ли не хуже абсолютнаго голода, такъ какъ при данныхъ пищеварительныхъ силахъ желудокъ ребенка почти ничего не извлекаетъ изъ предлагаемой пищи, которая только обременяетъ его желудокъ і заглушаетъ чувство голода". Такъ рисуетъ г. Святловскій положеніе дѣла въ Волчанскомъ уѣздѣ, но оно повсемѣстно таково, если еще не хуже. Врачъ Сысоевъ свидѣтельствуетъ относительно Бердянскаго уѣзда, что причины сольной смертности дѣтей "состоять, въ большинствѣ случаевъ, при обиліи труднаго молока матерей въ неумѣломъ вскармливаніи дѣтей, а именно въ слишкомъ преждевременномъ пріучиваніи маленькихъ грудныхъ дѣтей къ грубой пищѣ, въ разсчетѣ сдѣлать ихъ болѣе крѣпкими, и въ слишкомъ раннемъ отнятіи отъ груди, а при недостаткѣ труднаго молока, отчего бы онъ ни зависѣлъ, въ недостаточно-чистомъ содержаніи даваемаго дѣтямъ коровьяго молока, которое въ постные дни и совсѣмъ имъ дается, а замѣняется кислою соской изъ жеванаго хлѣба. Тою же кмслою соской затыкаютъ ребенку, часто 2-хъ и 3-хъ недѣльному, ротъ, чтобы онъ не кричалъ, когда матери нужно отлучиться и нельзя взять съ собою ребенка. Если у ребенка отъ соски или другой какой-либо причины разстраивается желудокъ и отъ боли въ животѣ онъ начинаетъ кричать, то ему усиленно и настойчиво дается грудь, а ежели онъ груди сосать не станетъ, то ротъ его закупоривается соской". Врачи Ченыкаевъ и Яновскій въ отчетѣ во Балашонекому уѣзду, говоря объ усиленіи по лѣтамъ самой страшной дѣтской болѣзни -- поносовъ, рисуютъ такую картину: "Причины лѣтиніъ дѣтскихъ поносовъ нужно искать, главнымъ образомъ, въ хроническомъ голоданіи дѣтей, крайне неудовлетворительной пищѣ, которая сама служить источникомъ болѣзни, и, наконецъ, въ полномъ почти отсутствіи ухода. Въ рабочее время мать не можетъ удѣлять достаточно времени заботамъ о ребенкѣ: некогда его вымыть, перемѣнить пеленки. Онъ видмть тогда несравненно рѣже грудь матери и, притомъ, грудное молоко, подъ вліяніемъ усиленной работы и плохой пищи, значительно ухудшается по своей питательности и уменьшается въ количествѣ. Бабушка, на чье попеченіе оставленъ ребенокъ, изъ силъ выбивается, не зная, чѣмъ заткнуть ротъ неугомонному ребенку, который кричитъ не столько отъ боли, сколько отъ голода. Перепробовавши всѣ домашнія средства, она идетъ къ доктору за лѣкарствомъ отъ "грызи"; но никакія лѣкарства не помогаютъ, пока ребенокъ питается преимущественно кашей и жеванымъ хлѣбомъ, быстро прокисающимъ въ грязной соскѣ. Въ этомъ отношеніи очень гибельно отзывается недостатокъ въ деревенскомъ обиходѣ молока и ложный взглядъ, существующій у крестьянскихъ матерей, что ребенку съ молока голодно и что его необходимо съ первыхъ же дней кормить болѣе существенною пищей, какъ жеваныя баранки или просто черный хлѣбъ {Святловскій: "Волчанскій уѣздъ", стр. 112--3, 80, 128.}. Подобныя выписки можно было бы продолжить до безконечности. Всюду, куда только проникла земская медицина, она нашла дѣло питанія дѣтей поставленнымъ самымъ убійственнымъ образомъ, причемъ причинами такого положенія вещей являются какъ экономическія неблагопріятныя условія, такъ и вѣковыя привычки, невѣдѣніе и предразсудки населенія. Особенно убійственнымъ оказывается недостатокъ коровьяго молока. Какъ извѣстно, земская статистика констатировала повсемѣстно значительный процентъ безкоровныхъ семей среди крестьянъ. Четвертая или третья часть семей, не имѣющая коровъ,-- явленіе весьма нерѣдкое, а по инымъ уголкамъ число это возвышается почти и до половины всѣхъ семей: въ такихъ семьяхъ дѣти прямо обречены на смерть, такъ какъ здѣсь суррогатомъ материнскаго молока является исключительно жвачка изъ прокисшаго ржанаго хлѣба.

Если такъ обстоитъ питаніе дѣтей, то и другія условія ихъ жизни не лучше. Состояніе кожи, одежда, пользованіе воздухомъ, окружающая ребенка температура и прочія условія жизни,-- все это какъ бы нарочно приспособлено къ наиболѣе успѣшному убиванію дѣтей. Ни въ одно время года, ни въ одинъ возрастъ крестьянскій ребенокъ не бываетъ обставленъ мало-мальски благопріятными условіями. Всегда находится особенности, свойственныя тому или другому времени, которыя парализуютъ благопріятныя условія, даваемыя ребенку тѣмъ или другимъ временемъ года или возрастомъ. "Зимніе мѣсяцы грудному ребенку тепло и сытно,-- говоритъ г. Святловскій,-- но за то онъ почти абсолютно запертъ въ хатѣ съ ея атмосферой, не поддающейся никакому описанію", такъ какъ хата "зимой не только никогда не провѣтривается, но для теплоты еще обложена навозомъ. Въ теченіе длинной зимней ночи дверь въ хату нерѣдко ни разу не отворится. Наступаетъ весна, а съ нею Великій постъ, въ которомъ ребенокъ поневолѣ долженъ принять участіе, такъ какъ его мать поститъ, т.-е. сводитъ питаніе до возможнаго минимума. Всякій постъ отражается въ нашихъ пріемныхъ покояхъ немедленнымъ приливомъ больныхъ съ желудочно-кишечными разстройствами, которыя, конечно, сказываются на ребенкѣ, если имъ подвержена его кормилица". Затѣмъ "начинается страда, начинаются кары, приходитъ Петровки и несутъ ребенку всѣ лиха. Матери некогда кормить его, нерѣдко у нея пропадаетъ молоко, ребенку суютъ въ ротъ различные суррогаты молока вродѣ жеванаго хлѣба, разныхъ кашекъ, нерѣдко ему попадаетъ и постный борщъ съ таранью и т. п. Желудокъ и кишки обременяются массою непереваренной пищи, которая подъ вліяніемъ лѣтнихъ жаровъ переходитъ въ броженіе, животъ вздувается газами. Все это располагаетъ къ неукротимымъ поносамъ, передъ которыми безсильна всякая терапія". И такъ, круглый годъ ребенка донимаетъ то то, то другое, и спасенія ему ни въ какомъ случаѣ ждать нельзя. Но если какимъ-то чудомъ дѣти, все-таки, успѣваютъ пережить періодъ кормленія грудью, то въ слѣдующемъ возрастѣ его ждутъ не меньшія опасности. "Главное, чего лишенъ ребенокъ въ этомъ возрастѣ,-- это ухода въ обширномъ смыслѣ этого слова. Если въ грудномъ возрастѣ онъ проводилъ зиму хотя въ душной атмосферѣ хаты, но сравнительно въ теплѣ и довольствѣ, то теперь ему предоставляется ползать и ходить по глиняному полу хаты, и въ случаѣ холода отправляться на печку, а въ хорошую погоду выбираться и изъ хаты. Съ наступленіемъ весны онъ все больше пользуется этимъ правомъ и, слѣдовательно, все больше подвергается атмосферическимъ, весьма неблагопріятнымъ для здоровья, вліяніямъ нашей весны. Въ отношеніи питанія онъ также не выигрываетъ ничего, а теряетъ весьма иного. Мартовскій постъ ему приходится выносить наравнѣ со взрослыми, т.-е. питаться исключительно растительною пищей". "Такимъ образомъ, холодъ, голодъ раннею весной выпадаютъ на долю подростающихъ дѣтей въ еще большей степени, нежели на долю грудныхъ дѣтей; а такъ какъ вмѣстѣ съ этимъ увеличивается воспріимчивость къ заболѣванію различными инфекціонными болѣзнями, то и понятны тѣ опустошенія, которыя производятъ различныя эпидеміи между дѣтьми этого возраста. Но теперь еще они находятся хоть подъ какимъ-нибудь присмотромъ и когда наступаетъ теплое время года, а уборка хлѣбовъ еще не началась, жизненныя условія ихъ значительно исправляются. Наступленіе страды снова измѣняетъ гь худшему эти условія въ томъ смыслѣ, что теперь дѣти окончательно остаются безъ всякаго присмотра, такъ какъ няньками при нихъ состоять или полуслѣпыя и полуглухія древности, или подростки, требующіе сами присмотра за собой. Теперь ребенокъ наѣдается незрѣлыхъ овощей, попадаетъ то подъ копыта лошади, то въ зубы собаки, даже свиньи. Дѣтей, искалѣченныхъ благодаря только отсутствію за присмотра, мы видимъ слишкомъ нерѣдко. Въ то же время, растительная пища и лѣтнія жары дѣлаютъ свое дѣло, вліяя на этотъ возрастъ лишь немногимъ слабѣе, чѣмъ на грудныхъ дѣтей" {Святловскій: "Волчанскій уѣздъ", стр. 121--7, 128--80.}.

Таковы въ самыхъ общихъ чертахъ условія народной жизни, вліяющія на здоровье. Знакомство съ наиболѣе распространенными въ народной средѣ болѣзнями вполнѣ подтверждаетъ тотъ фактъ, что болѣзни эти находятся въ безусловной зависимости отъ экономическихъ и бытовыхъ особенностей народной жизни {Ibid., стр. 202--248. Земская Медицина 1886 г., ст. А. К. Корчакъ-Чепуркагскаго: "Организація медиц. помощи въ Константиноградск. у.". Медицинскіе отчеты по уѣздамъ Балашовскому, Бердянскому, Зміевскому, Новомосковскому, Хотинскому, Днѣпровскому, Полтавскому, Козловскому, Смоленскому и др. за разные годы.}. Болѣзни эти слѣдующія: накожныя болѣзни, въ особенности чесотка, желудочно-кишечныя страданія, болѣгни дыхательныхъ органовъ, перемежающіяся лихорадки, ревматическія боли, сифилисъ, хирургическія страданія, болѣзни органовъ зрѣнія, нервныя болѣзни и разныя заразительныя болѣзни. Накожныя болѣзни, лихорадка, желудочнокишечныя страданія и разныя заразительныя болѣзни составляютъ повсемѣстно не менѣе 3/4, а иногда достигаютъ до 9/10 всѣхъ случаевъ болѣзней въ средѣ деревенскаго населенія.

Накожныя болѣзни, между которыми самая распространенная -- чесотка, находятся въ прямой зависимости отъ условій быта народа. "Въ болѣе зажиточныхъ семьяхъ,-- пишутъ врачи балашовскаго земства, Ченыкаевъ и Яновскій,-- гдѣ живутъ сравнительно чище и просторнѣе, моются чаще и имѣютъ для скотины отдѣльную избу, накожныя болѣзни и въ частности чесотка встрѣчаются рѣже и скорѣе поддаются леченію. Зимою чесотка значительно преобладаетъ надъ всѣми болѣзнями. Въ это время деревенское населеніе живетъ вообще въ большой грязи и тѣснотѣ, въ безъ того тѣсныхъ избахъ находится постоянно скотина, а бани въ деревняхъ -- явленіе очень рѣдкое и никакъ не могутъ быть замѣнены, относительно чистоты тѣла, пареньемъ въ печахъ. Весною кривая чесотки нѣсколько понижается, а лѣтомъ дѣлаетъ сильное паденіе. Въ это время населеніе спитъ на чистомъ воздухѣ, часто купается въ рѣкахъ и прудахъ и вообще живетъ чище и просторнѣе. Съ наступленіемъ осенняго ненастья и холодовъ, постепенно возобновляются условія зимней скученности и снова кривая чесотки рѣзко поднимается. "Чесоткою поражаются цѣлыя деревни и рѣдко кто изъ больныхъ проситъ лѣкарства для одного себя,-- обыкновенно просятъ больше, чтобы хватило на всю семью. Главнымъ образомъ, поражаются чесоткою дѣти; за ними слѣдуютъ женщины, находящіяся всего ближе въ дѣтямъ". Еще болѣе характерныя данныя сообщаетъ врачъ бердянскаго земства, K. В. Торопьяно, въ годовомъ отчетѣ по уѣзду: "Несмотря на легкость леченія отдѣльныхъ случаевъ чесотки, искоренить ее въ уѣздѣ, къ сожалѣнію, почти невозможно. Дѣло въ томъ, что, съ одной стороны, населеніе сжилось, свыклось съ чесоткой и съ тѣми условіями, которыя благопріятствуютъ ея распространенію, а съ другой -- чесоточный клещъ въ теченіе продолжительнаго времени своего существованія среди поселянъ успѣлъ чрезвычайно расплодиться и обезпечить себѣ благопріятныя условія для борьбы за свое существованіе. Если прибавить сюда крайній недостатокъ проточной воды въ уѣздѣ, повсемѣстное, за исключеніемъ молоканскихъ поселеній, отсутствіе бань, бѣдность и тѣсноту крестьянскаго быта, то станетъ понятно, что начать искоренять чесотку -- значитъ радикально измѣнить тѣ условія, въ которыхъ живетъ нашъ поселянинъ. Чесотка, главнымъ образомъ, распространена среди малороссовъ; она нѣсколько меньше между болгарами и великороссами; у нѣмцевъ, особенно менонитовъ, она почти вовсе не встрѣчается, также какъ и между молоканами".

Перемежающаяся лихорадка для значительной части Россіи (югъ и востокъ) является истиннымъ бичомъ Божіимъ. Во многихъ мѣстностяхъ она по распространенности занимаетъ первое мѣсто среди встрѣчающихся болѣзней. Она не только причиняетъ большой вредъ здоровью населенія, но, вмѣстѣ съ тѣмъ, наноситъ не малый матеріальный убытокъ, отнимая у него массу рабочаго времени. Для Балашовскаго уѣзда высчитано, что лихорадка отнимаетъ у мѣстнаго населенія ежегодно до 90 тыс. рабочихъ дней, принимая во вниманіе лишь тѣ случаи, когда больные лихорадкою обращаются къ земско-врачебной помощи. Между тѣмъ, населеніе обыкновенно считаетъ лихорадку болѣзнью, не стоющею вниманія, или пользуется хиною отъ священниковъ, землевладѣльцевъ и изъ лавочекъ, у которыхъ но югу почти повсемѣстно имѣется хининъ; къ врачамъ же обращаются преимущественно съ болѣе затяжными формами, когда болѣзнь уже порядочно изнурила больнаго. И вотъ эта изнурительная и крайне невыгодная въ экономическомъ отношеніи болѣзнь является всецѣло результатомъ условій быта. Причины ея существованія -- постройка селеній по балкамъ, вблизи пересыхающихъ рѣкъ и болотинъ, заваливаніе рѣкъ, прудовъ и колодцевъ навозомъ, загрязненіе улицъ и дворовъ, грязь въ избахъ съ земляными полами и т. д. Особенно усиливаются лихорадки въ апрѣлѣ, маѣ и августѣ; весеннее повышеніе совпадаетъ со временемъ спада водъ и высыханія почвы, а августовское -- съ тѣмъ временемъ, когда населеніе почти живетъ въ нолѣ, гдѣ приходится по недѣлямъ ночевать на сырой землѣ и пить какую попало воду.

Болѣзни органовъ дыханія и ревматическія являются результатомъ однихъ и тѣхъ же условій. Это, по преимуществу, зимнія болѣзни. Съ наступленіемъ теплаго времени сила ихъ уменьшается, а лѣтомъ эти болѣзни встрѣчаются рѣже всѣхъ другихъ; съ холоднымъ временемъ окѣ вновь усиливаются. Въ этихъ заболѣваніяхъ сказывается, главнымъ образомъ, вліяніе плохой одежды, плохаго, сплошь и рядомъ съ сырыми стѣнами, жилища и вообще всѣхъ условій крестьянской жизни, предрасполагающихъ къ простудѣ. Зимнее усиленіе болѣзней дыхательныхъ органовъ легко объясняется всею обстановкой крестьянскаго населенія въ это время года. Тѣсная изба, сильно нагрѣвающаяся днемъ и выстывающая за ночь, окна, обыкновенно мокнущія, вслѣдствіе ординарныхъ рамъ, холодныя стѣны, возлѣ которыхъ обыкновенно спятъ, холодный воздухъ на поду и до удушливости горячій на полатяхъ и, наконецъ, дверь, отворяющаяся почти прямо наружу и обдающая съ каждымъ входомъ и выходомъ всѣхъ живущихъ струей холоднаго воздуха,-- все это влечетъ за собою неизбѣжно страданія дыхательныхъ органовъ и ревматическія боли. Зимою же на органы дыханія гибельно дѣйствуетъ занятіе пряжей. Ревматическія страданія чаще поражаютъ женщинъ, что находится въ прямой зависимости отъ ихъ спеціальныхъ обязанностей -- хлопотъ возлѣ печки и мытья бѣлья на рѣчкахъ.

Желудочно-кишечныя страданія -- наиболѣе распространенный видъ болѣзней, фигурирующихъ въ деревнѣ. Этотъ видъ страданій является поистинѣ всероссійскимъ, будучи распространеннымъ во всѣхъ концахъ нашего отечества и захватывая едва ли не все деревенское населеніе. Хотя и существуетъ поговорка, по которой будто бы "мужицкое брюхо топоръ переваритъ", но, въ дѣйствительности, неудовлетворительная пища отражается самымъ убійственнымъ образомъ на пищеварительномъ аппаратѣ крестьянскаго населенія. Въ зимнее и осеннее время, когда населеніе питается сравнительно сносно, число страдающихъ желудочно-кишечными болѣзнями не велико. Съ наступленіемъ весны, когда идетъ постъ, а затѣмъ происходитъ рѣзкій переходъ къ скоромной пищѣ, заболѣваемость усиливается; затѣмъ, постепенно повышаясь съ апрѣля, она достигаетъ самой большой силы въ горячую рабочую пору. Въ іюнѣ и въ особенности въ іюлѣ, когда крестьяне всего менѣе расположены лечиться, будучи заняты работами, желудочно-кишечныя страданія дѣлаются столь серьезными, что амбулаторныя земскихъ врачей переполняются этого рода больными. Это -- сезонъ кровавыхъ поносовъ, сплошь и рядомъ имѣющихъ смертельный исходъ. Объясняется усиленіе болѣзней пищеварительныхъ органовъ въ означенное время крайне плохимъ питаніемъ въ лѣтнюю пору (особенно въ Петровки и затѣмъ въ Успенскій постъ), когда приходится рѣдко имѣть горячую пищу или довольствоваться самою непитательною похлебкой. Къ тому же, жары разлагаютъ пищевые припасы и воду. Особенно убійственно въ это время положеніе грудныхъ дѣтей, какъ объ этомъ уже говорилось выше.

Болѣзни органовъ зрѣнія, за исключеніемъ заразительной трахомы, являются результатомъ раздраженія глазъ пылью земляной, травяной и хлѣбной, а равно лучами лѣтняго солнца, т.-е. находятся въ прямой зависимости отъ условій жизни и работы крестьянскаго населенія. Болѣзни эти по преимуществу лѣтнія. Трахома иногда принимаетъ широкое распространеніе, благодаря скученности населенія избъ. Въ этомъ отношеніи иногда печальную роль играетъ народная школа, служа источникомъ зараженія трахомою.

Крестьянскія нериныя болѣзни представляютъ комбинацію нервной раздражительности и мышечной усталости и являются результатомъ чрезмѣрнаго напряженія силъ.

Различные хирургическіе случаи (раны, ушибы, переломы, вывихи, ожоги, обмороженія и т. д.) -- дѣло самое обыкновенное въ деревнѣ. Зимою ихъ бываетъ крайне мало. Весною и въ началѣ лѣта, съ наступленіемъ полевыхъ работъ, число хирургическихъ случаевъ значительно увеличивается. Въ это время деревенскій рабочій человѣкъ больше подвергается различнымъ механическимъ насиліямъ и чаще наноситъ себѣ различныя поврежденія различными орудіями. Въ это же время дѣти, оставленныя безъ призора, подвергаются различнымъ несчастіямъ. Въ августѣ число хирургическихъ случаевъ падаетъ; но до глубокой осени, пока не окончились всѣ полевыя работы, оно все еще очень велико.

Сифилисъ не даромъ прозванъ медиками русскою бытовою болѣзнью. "Она нашла себѣ въ деревнѣ, со всѣми привычками, обстановкою и темнотою послѣдней, самый радушный пріемъ и такъ быстро распространяется, что дѣлаетъ здѣсь жизнь рѣшительно рискованною для всякаго здороваго человѣка". Такой отзывъ даютъ врачи балашовскаго земства, Ченыкаевъ и Яновскій, и слова эти отнюдь не являются преувеличеніемъ, какъ читатель увидитъ изъ нижеслѣдующихъ данныхъ. Въ Балашовскомъ уѣздѣ сифилитики составляютъ 8% всѣхъ обращающихся за медицинскою помощью; въ Пермской губерніи ежегодно лечится у врачей болѣе 10 тыс. сифилитиковъ; то же имѣетъ мѣсто въ Ярославской губерніи; въ Смоленскокъ уѣздѣ, въ прошломъ году, на 32 тыс. лечившихся у земскихъ врачей сифилитиковъ было 2,495; послѣднему саратовскому уѣздному земскому собранію пришлось выслушать докладъ о томъ, что сифилисъ угрожаетъ въ недалекомъ будущемъ заразить поголовно все населеніе уѣзда; въ Днѣпровскомъ уѣздѣ, въ цѣломъ рядѣ селъ, сифилитики составляютъ уже до 10% всего населенія; въ Александровскомъ (Владимірской губерніи) уѣздѣ не мало деревень, въ которыхъ нѣтъ семьи безъ сифилитиковъ; въ Усманскомъ уѣздѣ въ прошломъ году лечилось у земскихъ врачей 9,642 сифилитика или 9% всѣхъ лечившихся; въ Борисоглѣбскомъ уѣздѣ сифилитики составляли 25% всѣхъ обращавшихся за медицинскою помощью; въ Спасскомъ (Тамбовской губ.) -- 14%, въ Кирсановскомъ -- 8%, въ Землянскомъ уѣздѣ -- 10%; въ послѣднемъ уѣздѣ сифилисъ такъ распространенъ, что, по словамъ доклада послѣднему земскому собранію, въ настоящее время нѣтъ деревни, гдѣ не было бы сифилиса, а въ недалекомъ будущемъ трудно будетъ найти семью, свободную отъ этой ужасной болѣзни, и т. д., и т. п. Г. Герценштейнъ, въ спеціальной работѣ, посвященной вопросу о сифилисѣ въ Россіи {Сифилисъ въ Россіи. Часть 1-я: Сифилисъ селъ и большихъ городовъ. 1880 г.}, еще три года тому назадъ опредѣлялъ общее число сифилитиковъ въ Россіи въ 2 милліона. Все говоритъ за то, что цифра эта скорѣе грѣшить уменьшеніемъ, нежели преувеличеніемъ дѣйствительной численности сифилитиковъ.

Самое ужасное относительно сифилиса заключается въ тонъ, что распространеніе его является всецѣло результатомъ бытовыхъ условій жизни народа. Сифилисъ въ селахъ распространяется почти исключительно путемъ зараженія вслѣдствіе совмѣстнаго сожительства и рѣже всего путемъ половыхъ сношеній. Г. Святловскій, за всю свою земско-врачебную практику, встрѣтилъ единственный случай половаго зараженія; во всѣхъ остальныхъ многочисленныхъ случаяхъ зараженіе было "невинное". Способы зараженія крайне разнообразные: совмѣстная ѣда изъ одной чашки, питье воды изъ одного корца, спанье вповалку гдѣ-нибудь въ шалашѣ на полѣ, употребленіе одежды сифилитиковъ и т. д. Уходитъ женщина на поле и проситъ сосѣдскую дѣвочку, присмотрѣть за ея дѣтьми, и вдругъ послѣднія оказываются заразившимися отъ няньки-сифилитички; собрались дѣти въ школу, сидятъ, вслѣдствіе тѣсноты, сбитые въ кучу, одинъ оказался сифилитикожъ и отъ него заражаются десятки; гуманный обычай крестьянокъ прикармливать чужаго ребенка во время болѣзни матери или ея отсутствія также сплошь и рядомъ ведетъ къ передачѣ сифилиса отъ ребенка кормилицѣ или наоборотъ; въ артель попадаетъ сифилитикъ -- и въ результатѣ большая часть членовъ артели заражены; въ семью возвращается съ отхожихъ промысловъ или изъ солдатчины сынъ, принесшій съ собою сифилисъ, и ранѣе, чѣмъ семья узнаетъ это, она вся оказывается зараженною; лекарка, вынимающая соринки Изъ глазъ языкомъ, заражается при этомъ сифилисомъ отъ одного изъ своихъ паціентовъ и затѣмъ заражаетъ почти поголовно населеніе двухъ деревень, обращавшееся въ ней за леченіемъ, и т. д. Въ окончательномъ результатѣ получается, что наибольшее число жертвъ зараженія сифилисомъ составляютъ грудныя и вообще малолѣтнія дѣти; такъ, по Балашовскому уѣзду изъ общаго числа сифилитиковъ 67% составили дѣти не старше 2-хъ лѣтъ, а вообще дѣти до 3-хъ лѣтъ -- 80% {Герценштейнъ, ibid. Ченыкаевъ и Яновскій: "Отчетъ по Балашовскому уѣзду за 1885 г." З. Ельцинъ: "Изъ наблюденій надъ распространеніемъ сифилиса среди крестьянскаго населеніи". Врачъ 1887 г., стр. 349. Тепляшинъ: "Зараженіе сифилисомъ при вылизываніи глазъ языкомъ".}.

Всякаго рода эпидемическія заболѣванія находятъ въ условіяхъ жизни народа самую выгодную для себя обстановку. Это такъ ясно, что объ этомъ нѣтъ надобности распространяться. Кто же не знаетъ, что у насъ тифы, дифтеритъ, скарлатина и т. п. болѣзни, разъ онѣ появятся, гнѣздятся годами? Дифтеритъ, наприм., въ послѣдніе полтора десятка лѣтъ обошелъ добрую половину Россіи и прекращался въ той или другой мѣстности только тогда, когда уже не было для него матеріала -- дѣтей.

Такимъ образомъ, условія народной жизни -- экономическія и бытовыя -- всецѣло опредѣляютъ размѣры и характеръ заболѣваній, господствующихъ въ народѣ, опредѣляютъ сезоны, въ которые господствуютъ тѣ или другія заболѣванія, опредѣляютъ, какой полъ и возрастъ долженъ болѣть тою или другою болѣзнью, и т. д. До чего чудовищно-неблагопріятны эти условія, видно изъ того, что, по опредѣленію земскихъ врачей, основанному на числѣ обращающихся къ ихъ помощи изъ поселеній, гдѣ врачи пребываютъ постоянно въ теченіе года, болѣетъ, и болѣетъ серьезно, отъ 1/2 до 3/4 всего деревенскаго населенія.

Но тѣ же экономическія и бытовыя условія народной жизни опредѣляютъ и отношеніе народа къ болѣзнямъ, устанавливаютъ размѣры и формы обращенія въ врачебной помощи. Вопросъ этотъ также заслуживаетъ самаго серьезнаго вниманія.

Мы не говоримъ о предразсудкахъ, мѣшающихъ крестьянскому населенію обращаться къ врачамъ и заставляющихъ предпочитать доморощенныхъ лекарокъ; не говоримъ также о недостаткѣ врачебныхъ силъ въ деревнѣ, благодаря чему значительная часть населенія лишена возможности пользоваться научною медицинскою помощью. Но даже тамъ, гдѣ дѣятельность земскихъ врачей разсѣяла предубѣжденія населенія и гдѣ оно имѣетъ къ своимъ услугамъ достаточное количество врачебныхъ силъ, условія народной жизни ставятъ леченіе народа совсѣмъ въ особое положеніе.

Разныя времена года вліяютъ на народное здоровье не одинаково. Однако, число обращающихся къ помощи врачей находится въ зависимости не отъ размѣровъ заболѣванія, а отъ цѣлаго ряда причинъ, къ заболѣваніямъ не имѣющихъ никакого отношенія. Деревенское населеніе принуждено лечиться не тогда, когда въ томъ имѣется надобность, а тогда, когда для того имѣется досугъ. Оттого въ лѣтнюю страдную пору число больныхъ, являющихся въ амбулаторіи земскихъ врачей, а также ложащихся въ больницы, падаетъ до минимума. Осенью и зимою число больныхъ увеличивается, но къ врачамъ являются преимущественно изъ тѣхъ населенныхъ пунктовъ, гдѣ принимаютъ врачи; изъ болѣе же отдаленныхъ мѣстностей больные въ это время почти не являются, благодаря тому, но осенняя грязь и зимніе холода, дурные пути сообщенія и морозы препятствуютъ аккуратному посѣщенію врачей, а трудно-больныхъ въ это время было бы слишкомъ опасно везти въ больницу. Самымъ удобнымъ временемъ для леченія является весна, особенно май. Теплая погода, хорошіе пути сообщенія, свободное время,-- все это ведетъ къ тому, что въ это время къ врачамъ является наибольшее число паціентовъ и изъ наиболѣе отдаленныхъ отъ мѣста пріема селеній. Всѣ эти вліянія отражаются и на дѣятельности земскихъ больницъ, гдѣ наибольшее число больныхъ бываетъ весною и осенью, а наименьшее въ страдную пору. Разсматривая числа посѣщеній больными земскихъ амбулаторій по отдѣльнымъ днямъ, мы и здѣсь увидимъ вліяніе экономическихъ причинъ. Въ будни амбулаторіи посѣщаются въ нѣсколько разъ меньше, нежели въ праздники, но особенно много бываетъ больныхъ у земскихъ врачей въ базарные дни. У человѣка, ѣдущаго на базаръ, все равно пропадаетъ день,-- отчего же не явиться къ врачу и съ болѣзнью, полечить которую въ будни было некогда и ради одного леченія которой слишкомъ невыгодно ѣхать за 25--50 верстъ? Эти "базарные" пріемы -- настоящая казнь для врачей, такъ какъ въ это время въ амбулаторію является 150--200 человѣкъ и осмотръ ихъ обращается просто въ мучительную комедію. На число являющихся больныхъ вліяетъ также состояніе погоды и многія другія причины, такъ что въ иные дни въ амбулаторію не является ни одного больнаго, а въ другіе сотня и болѣе {Ченыкаевъ и Яновскій: "Отчетъ", стр. 32--4, 53, 110--112. Протоколы засѣданій земско-врачебнаго совѣта и отчеты врачей Хотинскаго уѣзда за 1883--1885 гг., стр. 6--7, 24, 58--9, 87, 101, 102, 119--20. Мальцевъ: "Земская медицина", стр. 67.}.

Вліяніе указанныхъ обстоятельствъ на народное здоровье понятно само собою. Масса болѣзней, пустыхъ въ началѣ, запускается и дѣла ется крайне серьезными, единственно вслѣдствіе того, что нельзя было, некогда обратиться къ врачу. Во многихъ случаяхъ успѣшно начатое леченіе бросается, не доводится до конца, благодаря тому, что подоспѣло рабочее время, или просто какая-нибудь случайная работа, или, наконецъ, просто прошелъ дождь и по грязи трудно пробраться въ селеніе, гдѣ есть амбулаторія.

Наиболѣе часто подвергаются всякаго рода заболѣваніямъ дѣти, а затѣмъ взрослыя женщины; однако, обращеніе къ врачамъ отнюдь не соотвѣтствуетъ этому положенію вещей. Наибольшее число какъ являющихся въ амбулаторныя, такъ и ложащихся въ больницы принадлежитъ къ зрѣлому рабочему возрасту, и среди этой группы выдѣляется всего болѣ"" лицъ, принадлежащихъ къ возрасту отъ 20 до 30 лѣтъ. Очевидно, главная цѣль, которая преслѣдуется народомъ при обращеніи къ медицинской помощи, это -- сохраненіе рабочей силы. Дѣти, особенно въ томъ возрастѣ, когда они экономическаго значенія еще не имѣютъ, могутъ пользоваться медицинскою помощью лишь при случаѣ. Правда, дѣти до 1-го года появляются въ амбулаторіяхъ сравнительно часто (хотя все же значительно рѣже взрослыхъ); объясняется это тѣмъ, что въ этомъ возрастѣ матери и безъ того таскаютъ ихъ по цѣлымъ днямъ на рукахъ и, стало быть, приносъ ребенка въ амбулаторію, въ сущности, не отнимаетъ времени. Но уже въ возрастѣ отъ 1 до 5 лѣтъ число посѣщающихъ амбулаторіи сразу падаетъ вдвое и болѣе, такъ какъ въ это время ребенокъ можетъ попасть къ доктору только оторвавши мать отъ дѣла. Въ больницы дѣти попадаютъ совсѣмъ рѣдко, такъ какъ безъ себя матери отдавать дѣтей въ больницы не соглашаются, а идти въ больницы самимъ, рар ребятъ, имъ невозможно въ виду хозяйства. Женщинъ бываетъ въ амбулаторіяхъ больше мужчинъ, что соотвѣтствуетъ значительно большей болѣзненности женщинъ сравнительно съ мужчинами; но, въ то же время, хозяйственныя требованія не позволяютъ больнымъ женщинамъ посѣщать амбулаторію такъ часто, какъ то могутъ дѣлать мужчины, и паціентки земскихъ врачей дѣлаютъ каждая меньше посѣщеній, нежели каждый паціентъ-мужчина. Что же касается больничнаго леченія, то имъ могутъ пользоваться только мужчины,-- женщина, въ силу хозяйственныхъ причинъ, можетъ оставлять домъ и идти въ больницу лишь въ исключительныхъ случаяхъ {Святловскій, стр. 209. Ченыкаевъ и Яновскій, стр. 36--87, 53, 87--90. Гаркушенко: "Отчетъ по Полтав. у.", стр. 21. Отчеты врачей Хотинскаго у. за 1883--1885 гг., стр. 56, 58, 118, 143--6. Отчетъ по Борзенск. у. за 1886--87., стр. 5--7. Отчетъ по Новомосков. у. за 1886--87 гг., стр. 13, и др.}.

Тѣ же экономическія и бытовыя условія дѣлаютъ невозможнымъ леченіе для крестьянъ при многихъ болѣзняхъ, безцѣльнымъ всякое обращеніе къ медицинской помощи, такъ какъ вліяніе послѣдней совершенно устраняется условіями существованія больнаго. Это особенно имѣетъ мѣсто при эпидемическихъ заболѣваніяхъ. Отсюда тотъ странный на первый взглядъ фактъ, что тамъ, гдѣ поданіе медицинской помощи организовано хорошо и населеніе научилось цѣнить таковую, оно весьма неохотно обращается къ врачамъ при многихъ инфекціонныхъ болѣзняхъ. "Населеніе,-- говоритъ г. Святловскій,-- достаточно убѣдилось въ томъ, что есть болѣзни, при которыхъ можно получить облегченіе путемъ амбулаторнаго леченія, и существуютъ, наоборотъ, такія заболѣванія, при которыхъ лѣкарство совершенно не помогаетъ. Тутъ необходимо измѣненіе самыхъ условій существованія больнаго, а разъ это невозможно, всякое леченіе дѣлается безцѣльнымъ.

Такова многоразличная, первенствующая роль экономическихъ и бытовыхъ условій народной жизни въ дѣлѣ состоянія народнаго здравія.

III.

Мы остановились такъ долго на предметѣ предъидущей главы, дабы Твердо обосновать свой взглядъ на задачи дѣятельности земства въ дѣлѣ охраненія народнаго здравія,-- взглядъ, рѣзко расходящійся съ общепринятымъ.

Мы видѣли, чѣмъ обусловливаются чрезмѣрная болѣзненность и смертность народа. Онѣ находятся въ прямой зависимости отъ всей совокупности условій существованіи народа. Расположеніе селеній, характеръ и размѣры жилищъ, одежда, пища, общее экономическое состояніе, недостатокъ молочнаго скота, скученность населенія, антигигіеническая обстановка жилища, дворовъ и улицъ, неудовлетворительность средствъ поддержанія частоты тѣла, необходимость для женщины нести тяжкій трудъ въ критическіе періоды, рядъ ненормальностей, обставляющихъ половую жизнь женщины, крайне неудовлетворительныя условія труда вообще, убійственныя условія существованія дѣтей, ихъ безпризорность, вѣковыя привычки населенія, вредящія здоровью, низкое культурное состояніе, отсутствіе всякихъ свѣдѣній гигіеническаго и медицинскаго характера у массы населенія и т. д., и т. п.,-- все это и составляетъ въ своей совокупности ту основную причину, вслѣдствіе которой деревенскій народъ мретъ, какъ мухи, и вполнѣ здоровый человѣкъ представляетъ въ деревнѣ истинную рѣдкость. Чтобы не то что устранить, но хотя бы нѣсколько ослабить дѣйствіе этой причины, нужно передѣлать всю жизнь народа, совершенно измѣнить его экономическое положеніе, чтобы каждая семья могла имѣть просторный чистый домъ, достаточно молока, хорошую одежду и пищу, чтобы не было надобности заставлять работать женщину на сносяхъ или тотчасъ же по разрѣшеніи отъ бремени и т. д., нужно затѣмъ перенести большую часть населенныхъ пунктовъ на новыя, удобныя въ гигіеническомъ отношеніи мѣста, нужно снабдить ихъ здоровою, чистою водой, нужно измѣнить радикально вѣковыя привычки народа, нужно просвѣтить его, дать ему званіе своего тѣла и вліянія на здоровье внѣшнихъ факторовъ и т. д. Нѣтъ сомнѣнія, что это всестороннее улучшеніе быта народа и должно составлять конечную цѣль земской дѣятельности, и земство должно дѣлать въ этомъ направленіи все, что можетъ; но очевидно, что это преобразованіе народной жизни стоитъ уже внѣ предѣловъ собственно земско-медицинской дѣятельности.

Борьба съ причинами болѣзненности нашего народа по необходимости должна стоять внѣ задачъ земской медицины, такъ какъ причины эти лежать внѣ района доступной ей дѣятельности.

Взглядъ этотъ прямо противорѣчитъ общепринятому, по которому только въ борьбѣ съ причинами болѣзненности и видятъ критерій для оцѣнки земско-медициской дѣятельности, оставляя другіе результаты этой дѣятельности безъ вниманія.

Этотъ, по-нашему, ложный взглядъ обязанъ своимъ происхожденіемъ, главнымъ образомъ, врачамъ, и, притомъ, врачамъ не столько земскимъ, сколько стоящимъ внѣ земскаго дѣла. Съ самыхъ первыхъ шаговъ земства въ дѣлѣ охраненія народнаго здравія, съ легкой руки врачей, въ обществѣ сложилось убѣжденіе, что наиболѣе цѣнною стороной земско-медицинской дѣятельности должна быть дѣятельность санитарная.

Надо отдать справедливость земскимъ дѣятелямъ, что они, быть можетъ, не столько сознательно, сколько инстинктивно, противились такой постановкѣ земско-врачебнаго дѣла, но часто, подъ вліяніемъ общественнаго мнѣнія, подкрѣпляемаго авторитетомъ науки, уступали и заводили санитарную медицину. Жизнь, однако, ясно показала, что это была ошибка со стороны земскихъ дѣятелей. Несмотря на то, что санитарные врачи существовали или существуютъ почти во всѣхъ земскихъ губерніяхъ, нигдѣ никакихъ серьезныхъ санитарныхъ мѣръ принято не было и вся дѣятельность санитарныхъ врачей, совѣтовъ, попечителей и т. п. ограничивалась и ограничивается изученіемъ условій, вліяющихъ на здоровье народа, т.-е. дѣломъ, которое гораздо лучше и съ большею возможностью выполняется земскими врачами-практиками. Выражается иной разъ дѣятельность санитарныхъ врачей, комитетовъ и т. п. еще въ изданіи разныхъ "обязательныхъ" санитарныхъ постановленій, но таковыя неизбѣжно должны оставаться безъ исполненія и вносятъ только канцелярщину въ живое дѣло.

Въ самомъ дѣлѣ, какія санитарныя мѣры могутъ парализовать недостатокъ молока для дѣтей или отсутствіе надзора за ними? Что можно сдѣлать санитарными мѣропріятіями въ селѣ, гдѣ каждое жилище -- источникъ всякаго рода заболѣваній? И вотъ санитарнымъ врачамъ, совѣтамъ, комитетамъ, вмѣсто живой, санитарной дѣятельности, невозможной по существу дѣла, остается сочинять обязательныя постановленія, въ которыхъ дѣло доходить до того, что населенію ставится въ обязанность устраивать отхожія мѣста "въ томъ мѣстѣ, гдѣ не было бы сквознаго вѣтра, какъ сбоковъ, такъ и снизу" {Такой перлъ заключается въ "обязательныхъ постановленіяхъ о мѣрахъ къ предупрежденію болѣзней", принятыхъ пермскимъ уѣзднымъ земскимъ собраніемъ въ послѣднюю сессію. Мы крайне сожалѣемъ, что не можемъ остановиться на разсмотрѣніи какъ этого, такъ и другихъ подобныхъ земскихъ постановленій, полныхъ изумительныхъ курьезовъ.}.

Говоря это, мы отнюдь не думаемъ утверждать, что въ деревнѣ невозможны санитарныя мѣропріятія. Мы знаемъ, что они бываютъ и возможны, и необходимы (наприм., спускъ грязной, вонючей лужи, находящейся среди селенія, прекращеніе вымочки конопли въ прудѣ, откуда берется вода для питья, и т. п.). Но такого рода мѣропріятія возможны въ деревнѣ лишь какъ рѣдкое явленіе и отнюдь не требуютъ существованія особаго санитарнаго института, а могутъ быть принимаемы по указанію земскихъ врачей практиковъ, которые отлично, не хуже спеціалистовъ-санитаровъ, понимютъ вредъ тѣхъ или иныхъ явленій, которыя необходимо и возможно устранить. Во всякомъ случаѣ, не въ этихъ мѣропріятіяхъ лежитъ центръ земско-врачебной дѣятельности; они могутъ составить лишь самую незначительную отрасль этой дѣятельности.

Мы отнюдь не думаемъ также отрицать необходимости такихъ спеціальныхъ мѣропріятій, которыя имѣли бы цѣлью устраненіе той или другой болѣзнетворной причины; но эти мѣропріятія уже не будутъ санитарными, также какъ и основныя причины, порождающія въ народѣ болѣзни,-- не ея янтарнаго характера, а экономическаго и бытоваго. Жизнь намѣтила разъ такихъ мѣропріятій и о нихъ мы скажемъ нѣсколько словъ ниже.

А главною задачей земско-медицинской дѣятельности остается и толь". и можетъ быть леченіе народа. И задача эта отнюдь не такъ ничтожна, какъ думаютъ многіе.

Въ этомъ отношеніи распространено изумительно-ложное мнѣніе. Полагаютъ, что лечить народъ, при существованіи причинъ, порождающихъ его болѣзненность,-- то же самое, что наполнять бочку Данаидъ: сколько не лечи, а народъ, все-таки, будетъ болѣть. Сегодня поставилъ паціента на нога, а завтра онъ снова болѣнъ,-- развѣ это не толченіе воды въ ступѣ?

Нелѣпость этого взгляда станетъ наглядною, лишь только мы перенесемъ его въ нѣсколько иную сферу. Что сказали бы мы о человѣкѣ, который сталъ бы признавать безполезнымъ оказываніе медицинской помощи раненымъ на войнѣ, пока основная причина зла -- война -- продолжается? Вѣдь, тамъ сегодня человѣка поставятъ на ноги, а завтра онъ можетъ быть убытымъ: неужели отсюда слѣдуетъ, что раненыхъ слѣдуетъ бросать на полѣ битвы безъ всякой помощи?

Потребность въ леченіи такая же естественная и законная потребность, какъ и потребность, наприм., въ пищѣ, и удовлетвореніе этой потребности такъ же важно и необходимо, какъ и спасеніе людей отъ муки голода.

Но, помимо облегченія страданій болящихъ, организація леченія народа имѣетъ и иное громадное и многостороннее значеніе. Леченіе уменьшаетъ число смертей и уменьшаетъ количество времени, проводимое населеніе въ безпомощномъ состояніи. Сплошь и рядомъ леченіе останавливаетъ развитіе болѣзни въ самомъ началѣ, сокращаетъ продолжительность болѣзни и предохраняетъ отъ смертельнаго исхода. Часто какая-нибудь пустячная, операція спасаетъ человѣка, дѣлаетъ изъ обузы для семьи полезнаго тлена Въ иныхъ случаяхъ, наприм., при глазныхъ операціяхъ, леченіе буквально даритъ человѣку способность работать. Въ этомъ отношеніи леченіе играетъ громадную экономическую роль, и ниже мы будемъ имѣть возможномъ цифровыми данными иллюстрировать громадную экономическую пользу земской медицины. Но этимъ дѣло не ограничивается. Спасая населеніе отъ изнурительнаго воздѣйствія многихъ болѣзней, леченіе предупреждаетъ изуродованіе значительной части населенія, а отсюда и вырожденіе будущихъ поколѣній; оно дѣлаетъ народный организмъ болѣе здоровымъ и менѣе воспріимчивымъ въ болѣзнямъ.

И такъ, задача земско-врачебной дѣятельности состоитъ въ организаціи раціональнаго леченія для народа: съ точки зрѣнія достиженія этой задачей должна быть оцѣниваема земская дѣятельность по охраненію народнаго здравія. Если земская медицина, помимо указанной задачи, достигаетъ еще другихъ результатовъ, дѣйствуетъ, наприм., просвѣтительнымъ образомъ на народъ, то это является уже, такъ сказать, заслугою сверхъ норны личнаго состава земско-врачебныхъ силъ.

Для окончательнаго установленія правильной точки зрѣнія на земско-врачебную дѣятельность необходимо отмѣтить еще одно обстоятельство. Выше уже было упомянуто, что какъ неблагопріятныя условія, стоящія внѣ компетенціи собственно медицинской дѣятельности, неизбѣжно ограничиваютъ задачи послѣдней леченіемъ, такъ же точно такія же условія ограничиваютъ приложеніе леченія, дѣлаютъ его имѣющимъ цѣль не во всѣхъ случаяхъ заболѣванія народа. Въ этомъ земскимъ врачамъ пришлось убѣдиться многолѣтнимъ горькимъ опытомъ. Такъ, говоря о дѣтскихъ поносахъ, г. Ченыкаевъ категорически заявляетъ, что "при всѣхъ существующихъ условіяхъ наше леченіе со всею массой выхваляемыхъ лѣкарствъ не имѣетъ почти никакого значенія". "Многія матери отлично это понимаютъ,-- съ тяжелымъ сердцемъ выслушиваютъ всѣ наши совѣты и уносятъ съ собою изъ лечебницы еще большее убѣжденіе, что ребенку не встать". Г. Святловскій то же говоритъ вообще о дѣтскихъ эпидеміяхъ: "Мы черезъ-чуръ мало въ состояніи помочь при дѣтскихъ эпидеміяхъ. Всѣ наставленія объ уходѣ за больными дѣтьми пропадаютъ даромъ, такъ какъ исполнить ихъ немыслимо при домашней обстановкѣ и укоренившихся обычаяхъ нашего населенія". Въ самомъ дѣлѣ, можно ли говорить о леченіи при слѣдующихъ условіяхъ: "больной ребенокъ лежитъ на такъ называемомъ полу, т.-е. на нарахъ или на печкѣ съ подостланнымъ подъ нимъ старымъ полушубкомъ, или, въ лучшемъ случаѣ, на единственной пестрядинной подушкѣ. Онъ горитъ и уже нѣсколько дней жалуется на горло, но роднымъ все еще некогда заняться имъ. Остальныя дѣтишки, уже обреченныя на ту же участь, если и "изолируются" въ теченіе дня на улицу, играть съ сосѣдскими дѣтьми, то ночью укладываются рядомъ съ своимъ больнымъ братомъ или сестрой. Наконецъ, является знаменитая "обкладка вокругъ горла", вскорѣ за ней и врачъ или фельдшеръ констатируетъ дифтеритъ и подступаетъ вопросъ, кого и куда изолировать, что и какъ дезинфицировать, кого и какъ лечить? Перевести къ сосѣдямъ здоровыхъ дѣтей? Но они уже для три попирали голыми ножками плевки своего больнаго товарища, они уже ночи три проспали съ нимъ, чуть не обнявшись, они уже почти навѣрное заразились отъ него, и переводить ихъ въ свѣжее помѣщеніе -- значатъ только давать лишній способъ распространенія заразы". "Перевести больнаго ребенка? До 3--4-хъ лѣтняго ребенка добровольно не отдастъ въ больницу ни оря мать безъ себя, а самой идти въ больницу немыслимо: дома мукъ, остальныя дѣти, скотина, все хозяйство,-- на кого ихъ бросить? Насильно проведенная подобная мѣра могла бы только ожесточить населеніе, такъ какъ очевидной пользы для него она бы не имѣла. Больной имѣетъ много шансовъ умереть въ больницѣ при той высокой смертности, какую даетъ у дѣтей дифтеритъ. Дома онъ оставилъ столько инфекціи, что по удаленіи его другія дѣти имѣютъ слишкомъ много шансовъ заболѣть точна такъ хе. Объ уменьшеніи концентраціи заразнаго начала, конечно, безуспѣшно стали бы толковать крестьянкѣ, не знающей съ точностью даже того, сколько ей лѣтъ и въ которомъ году она живетъ". Въ столь же безпомощномъ положеніи оказывается врачъ и вообще при эпидеміяхъ. "Мы обходимъ тифозныхъ больныхъ,-- пишетъ г. Святловскій, -- раздаемъ имъ хининъ, если запасъ его не истощился, acid, muriatic. dil.-- для питья, если хинина уже нѣтъ, при случаѣ даемъ слабительное, возбуждающее; записываемъ больныхъ, назначаемъ имъ соотвѣтствующую діэту, пытаемся произвести слабый намекъ на дезинфекцію и изоляцію больныхъ, но... Надо же сознаться, что все это равносильно стремленію залѣпить пла, стыремъ прорвавшуюся плотину. Хининъ несомнѣнно можетъ понизить температуру больнаго, если его дать въ надлежащемъ количествѣ, въ надлежащее время дня, но его слѣдуетъ давать въ теченіе всего лихорадочнаго періода болѣзни, въ теченіе 2--3 недѣль; крестьянинъ же принимаетъ его не болѣе 2--3 разъ и бросаетъ, такъ какъ никакого субъективнаго облегченія отъ этой горечи не получаетъ. Жаропонижающій (водяной) методъ леченія... но мы съ усиліемъ проводимъ его даже въ нашей частной практикѣ, когда есть возможность изо дня въ день слѣдить за больнымъ; какая же возможность назначать его въ полухолодной хатѣ крестьянина, гдѣ бываетъ некому дать больному напиться воды, гдѣ нѣтъ ни одной простыни, ни одного одѣяла, а ванной можетъ служить только такъ называемый "перерѣзъ" (бочка, перерѣзанная пополамъ)? Діэта? Но говорить о діэтѣ въ домѣ, гдѣ вся пища состоитъ изъ хлѣба и картошки, по меньшей мѣрѣ насмѣшка". Еще безотраднѣе картина, рисуемая съѣздами земскихъ врачей Саратовской губерніи 1887 года: "Если въ селѣ начинается, примѣрно, сыпной тифъ,-- читаемъ мы въ докладѣ секціи по вопросу о борьбѣ съ эпидеміями,-- земскій врачъ даетъ предписаніе волостному правленію доставить ему немедленно списокъ всѣхъ заболѣвшихъ и, захвативъ съ собою фельдшера, бутыль уксусной кислоты и кислаго питья, обходитъ избы. Здѣсь онъ осматриваетъ больныхъ, отливаетъ для каждаго изъ нихъ немного уксусной кислоты изъ бутылки, разбавляетъ бутылкой-двумя воды и даетъ совѣтъ -- обтирать этимъ снадобьемъ больнаго нѣсколько разъ въ день. Рядомъ съ этимъ дается, конечно, совѣтъ о разумномъ питаніи, о провѣтриваніи комнаты, о чистомъ бѣльѣ и т. п. Изъ одной избы онъ переходить въ другую и вездѣ продѣлываетъ одну и ту же процедуру. Усталый, измученный физически и нравственно, врачъ уѣзжаетъ, назначая время своего втораго визита или обѣщая прислать фельдшера; приказываетъ сотнику обходить ежедневно и переписывать вновь заболѣвшихъ, выздоровѣвшихъ и умершихъ. Получивъ эти свѣдѣнія, группируетъ ихъ и составляетъ вѣдомость врачебному отдѣленію, или, если врачъ не формалистъ, прямо составляетъ вѣдомость, заимствуя цифры съ бѣлой стѣны кабинета. Этимъ и ограничивается обычная борьба земскаго врача съ эпидеміями". Но, не будучи въ состояніи сдѣлать что-либо для леченія больныхъ при эпидеміяхъ, врачъ не можетъ ничего сдѣлать и для локализированія болѣзни. Пока живъ больной, нѣтъ никакой возможности изолировать его, прекратить сообщеніе съ нихъ не только домашнихъ, но даже и всего вообще окрестнаго населенія. Умеръ больной,-- необходимо произвести самую тщательную дезинфекцію всего, что приходило въ соприкосновеніе съ больнымъ. Но мыслимо ли это при деревенской обстановкѣ? Дадимъ по этому поводу голосъ врачу-практику: "Поверхностная дезинфекція,-- читаемъ у г. Святловскаго,-- вродѣ той дезинфекціи, которая обыкновенно практикуется въ деревняхъ въ случаѣ какихъ-либо эпидемій, не достигаетъ своей цѣли и, слѣдовательно, доставляя лишнія хлопоты и безпокойство семьѣ, живущей въ дезинфицируемой хатѣ, является безполезною тратой дезинфекціонныхъ средствъ, и совершеннымъ убійствомъ времени медицинскаго персонала, занимающагося дезинфекціей. Большею частью эти сельскія дезинфекціи сводятся къ слѣдующему: хозяйкѣ отпускается карболовая кислота и хлорная известь, съ наставленіемъ: первую влить въ воду, которой будутъ обмываться нары и давки, а вторую всыпать въ глину, которой будутъ мазаться стѣны хаты. Затѣмъ, всѣ вещи выносятся изъ зараженной хаты или во вторую половину избы, или въ сѣни, или на дворъ, и хату наполняютъ парами сѣры или хлора, заперевъ въ ней предварительно печную трубу, ставни оконъ и дверь. По истеченіи сутокъ дезинфекція оканчивается, хата провѣтривается и семья снова водворяется въ ней со всею рухдядью, гирляндами лука, полостями, ряднами, старыми кожухами и проч. Смѣшно было бы думать, что послѣ такой передряги хата дезинфицирована. Больной лежалъ не на голыхъ нарахъ, не на стѣнахъ и на потолкѣ. Подъ нимъ была вся эта рухлядь, которую хозяйка тщательно вытаскала изъ хаты во избѣжаніе порчи ея господами лекарями. Бѣлье его давно находится въ компаніи съ бѣльемъ прочей семья. Всѣ выдѣленія его -- мокрота, слюна, рвота,-- давно уже поглощены землянымъ поломъ. Должно считать зараженными рѣшительно всѣ предметы, окружавшіе больнаго, въ томъ числѣ и гирлянды лука, висѣвшія надъ его постелью, и мѣшокъ, который вытянули изъ-подъ изголовья больнаго, чтобы насыпать въ него хлѣбъ или муку, и т. д. Какой же смыслъ преслѣдованія карболовою кислотой и хлоромъ лавокъ и стѣнъ? Какимъ образомъ перебрать весь скарбъ, размѣщающійся въ хатѣ и сѣняхъ нашего хозяина, продезинфицировать каждую вещь отдѣльно, да еще и не попортить ее, потому что если, съ нашей точки зрѣнія, эта вещь не болѣе, какъ хламъ, то съ точки зрѣнія крестьянина она не только не хламъ, по цѣнная принадлежность хозяйства? А земляной полъ? Вѣдь, его слѣдовало бы выкопать, землю выбросить и на мѣсто ея навозить новой земли и глины, а чего бы стоило все это? Такимъ образомъ, мы видимъ, что вся обстановка крестьянской хаты такова, что дезинфекція ея при настоящемъ положеніи вещей буквально немыслима" {Ченыкаевъ и Яновскій: "Отчетъ по Балаш. уѣзду за 1885 г.", стр. 49. Святловскій: "Волчанск. уѣзд.", стр. 226, 221--2, 217--8, 163--1. Протоколы третьяго съѣзда врачей Саратовской губ., стр. 76 и 77.}.

И такъ, экономическія и бытовыя условія жизни нашего народа не только неизбѣжно ограничиваютъ задачу земской медицины леченіемъ заболѣвшихъ, но и на этомъ пути часто ставятъ неопреодолимыя преграды. Все это, конечно, очень печально, но при оцѣнкѣ земско-врачебной дѣятельности необходимо ни на минуту не забывать, что эти печальныя явленія порождены могущественными причинами, съ которыми по существу дѣла собственно врачебная дѣятельность не можетъ ровно ничего подѣлать. И если, тѣмъ не менѣе, земскія силы, содѣйствуемыя усиліями земско-врачебнаго персонала, не желаютъ оставлять безъ борьбы указанныхъ причинъ, изыскиваютъ средства для этой борьбы и въ настоящее время уже намѣтили пути для борьбы съ нѣкоторыми изъ указанныхъ неблагопріятныхъ явленій, то это является наиболѣе убѣдительнымъ свидѣтельствомъ глубокой жизненности земскаго дѣла и его способности отзываться на самыя кровныя нужды народа.

IV.

Мы разсмотрѣли условія, при которыхъ земству приходится вести дѣло охраненія народнаго здравія, поскольку эти условія зависятъ отъ экономическаго, культурнаго и бытоваго состоянія самого народа. Теперь разсмотримъ тѣ условія, которыя созданы исторіей медицинскаго дѣла въ Россіи прошлыми, доземскими заботами о народномъ здравіи. Насколько это прошлое, создавъ традиціи, облегчило путь дѣятельности земству? Выработало ли это прошлое формы, въ которыхъ должна была вылиться забота о народномъ здравіи, и передало ли оно эти формы народившемуся земско-врачебному институту? Или земство ничего не получило въ наслѣдіе отъ прошлаго, и ему пришлось выходить на совершенно новый путь, гдѣ все было неизвѣстно и гдѣ каждый шагъ впередъ долженъ былъ сопровождаться опытами и испытаніями, пока не удавалось установить что-либо болѣе или менѣе раціональное? Рѣшеніе этого вопроса представляетъ серьезную важность, ибо далеко не одинаково должно быть наше отношеніе къ результатамъ, достигнутымъ земствомъ въ дѣлѣ охраненія народнаго здравія, въ томъ случаѣ, если оно получило отъ прошлаго готовое дѣло, запасы опыта, точныя указанія, какъ вести дѣло, или въ томъ случаѣ, если оно все -- отъ а до z -- должно было создавать само, лишенное всякихъ указаній опыта и по необходимости тратя массу времени и средствъ на отысканіе наиболѣе раціональныхъ формъ своей дѣятельности въ данной области.

Для рѣшенія поставленнаго вопроса посмотримъ на состояніе дѣла охраненія народнаго здравія въ моментъ передачи его въ руки земства въ нѣсколькихъ мѣстностяхъ, взятыхъ изъ разныхъ полосъ Россіи.

Въ Пермской губерніи земскія учрежденія введены только въ 1870 г., т.-е. тогда, когда въ другихъ губерніяхъ земскія учрежденія дѣйствовали уже нѣсколько лѣтъ и когда, подъ вліяніемъ земскаго примѣра, принимались нѣкоторыя мѣры къ упорядоченію сельской медицинской части и въ неземскихъ губерніяхъ. И, тѣмъ не менѣе, врачебная часть Пермской губерніи была передана земству въ самомъ жалкомъ видѣ. Изъ 12 положенныхъ по штату сельскихъ врачей на службѣ состоялъ только одинъ, изъ 36 повивальныхъ бабокъ -- 2, фельдшера находились только въ 54 волостяхъ. Земство приняло въ свое вѣдѣніе также губернскую больницу и 10 уѣздныхъ, всего на 425 кроватей,-- это на двухмилліонное почти населеніе. Самое состояніе больницъ было чудовищное. Шесть изъ нихъ не имѣли даже своихъ врачей. Зданія больницъ были ветхи, холодны; стѣны пропитаны нечистотами, печи развалившіяся, потолки угрожали паденіемъ; больные были перемѣшаны, даже сифилитики не отдѣлялись отъ другихъ, и т. д. Неудивительно, что населеніе избѣгало этихъ больницъ и смотрѣло на поступившихъ въ нихъ, какъ на обреченныхъ на вѣрную смерть, что и имѣло серьезныя основанія. Однимъ словомъ, пермское земство не получило отъ дореформеннаго времени ни опыта, ни указаній, ни учрежденій, ни организаціи дѣла,-- ровно ничего по отношенію къ охраненію народнаго здравія. Земству пришлось все, рѣшительно все, начинать снова, дѣлать все съ самаго начала, создавать все, что было необходимо для удовлетворенія народной потребности въ охраненіи здравія. И земство энергически принялось за дѣло. Уже черезъ годъ земство имѣло своихъ врачей 37, акушерокъ 28, фельдшеровъ 172. Въ то же время, земство принялось за перестройку старыхъ и постройку новыхъ больницъ, и скоро не только всѣ уѣзды имѣли свои больницы, хорошо обставленныя, но въ иныхъ уѣздахъ больницъ было уже по 3--4 и даже 5. Къ 1886 году земство имѣло уже 65 врачей, 242 фельдшера, 13 фельдшерскихъ учениковъ, 20 фельдшерицъ, 44 акушерки, 15 повитухъ, 45 больницъ и лечебницъ на 1,275 кроватей. Пріемъ больныхъ совершался въ 230 врачебныхъ и фельдшерскихъ пунктахъ. Это голыя цифры, но каждый легко можетъ заставить говорить эти цифры, представивъ положеніе населенія въ 1870 г., когда оно, строго говоря, не находило нигдѣ врачебной помощи, и теперь, когда къ его услугамъ указанныя учрежденія и врачебный персоналъ. Ко всему этому надо присоединять, что въ значительной мѣрѣ подъ земскимъ же вліяніемъ развилась врачебная организація на заводахъ Пермской губерніи, гдѣ къ 1886 году имѣлось 18 больницъ, 18 госпиталей и 19 пріемныхъ покоевъ съ соотвѣтствующимъ медицинскимъ персоналомъ {Пермскій Сборникъ 1886 г., No 1. И. Молессонъ: "Земскіе итоги въ Пермской губерніи". И. Е. Красноперовъ: "Двадцатипятилѣтіе Пермскаго края со времени отмѣны крѣпостнаго права" (Пермь, 1887 г.) стр. 157--158.}.

Такая же картина раскрывается передъ нами при разсмотрѣніи исторіи врачебнаго дѣла въ Казанской губерніи. Такъ, въ Казанскомъ уѣздѣ до 1866 года совсѣмъ не было ни врачей, ни фельдшеровъ; въ этотъ годъ земство постановило имѣть одного врача и 11 фельдшеровъ для уѣзда, двухъ врачей и 4 фельдшеровъ для города. Въ 1872 г. въ уѣздѣ назначено было два врача; въ 1873 году устроено 7 фельдшерскихъ лечебницъ въ уѣздѣ; въ 1874 г. уѣздъ былъ раздѣленъ на три участка, съ врачомъ, акушеркой и 4 фельдшерами въ каждомъ. Въ такомъ положеніи дѣло находилось до 1883 года, когда были учреждены въ уѣздѣ 4 больницы и назначены 6 врачей. Наконецъ, въ 1885 г. земство рѣшило раздѣлить уѣздъ на 10 участковъ, съ больницей, врачомъ и соотвѣтствующимъ количествомъ низшаго медицинскаго персонала въ каждомъ. Въ Спасскомъ уѣздѣ до 1866 года тоже сельской медицины совсѣмъ не было; въ этомъ году земство постановило открыть одну больницу въ городѣ и пригласить 3 врачей и 9 фельдшеровъ; въ 1869 г. устроена больница въ уѣздѣ; въ 1871 году открыты пріемный покой и спеціальная лечебница для сифилитиковъ; въ 1872 г. открыты 4 подвижныя лечебницы для сифилитиковъ. Въ настоящее время уѣздъ имѣетъ 4 больницы съ 98 кроватями, 4 врача, 11 фельдшеровъ и 4 акушерки. Въ другихъ уѣздахъ земство тоже не получило отъ прошлаго никакого наслѣдія и ему пришлось создавать все вновь. Дѣло шло довольно медленно до середины и даже до конца 70-хъ годовъ, съ маковаго времени земство сильно двинуло впередъ медицинскую часть, и если въ 1871 г. уѣздныя земства Казанской губерніи тратили на медицину 82 тыс. рублей или 13% своего бюджета, то въ 1886 г. расходъ на медицину достигъ уже до 359 тыс., составляя 20% всего земскаго бюджета. Въ 1886 г. въ Каванской губерніи имѣлись 41 земскій врачъ, 125 фельдшеровъ, 38 акушерокъ, больницъ 26, пріемныхъ покоевъ 32 и 813 кроватей {Волжскій Вѣстникъ 1887 г., No 284: Обзоръ дѣятельности казанскихъ уѣздныхъ земствъ.}.

Въ Новомосковскомъ уѣздѣ, Екатеринославской губерніи, земство также не получило отъ прошлаго ничего въ наслѣдіе по медицинской части. Здѣсь не было никакой врачебной организаціи до 1872 г., когда земство устроило больницу и пригласило на земскую службу врача и фельдшера. Затѣмъ въ 1876 г. уѣздъ былъ раздѣленъ на 3 врачебныхъ участка, съ врачомъ и фельдшеромъ въ каждомъ; затѣмъ въ 1881 году уѣздъ былъ раздѣленъ уже на 4 участка, съ 4 врачами и 22 фельдшерами. Затѣмъ, кромѣ больницы, были открыты въ уѣздѣ еще три пріемныхъ покоя.

Если мы затѣмъ обратимся ко всякой другой мѣстности, въ которой введены земскія учрежденія, вездѣ мы встрѣтимъ тѣ же факты, которые отмѣчены относительно указанныхъ мѣстностей. Вездѣ земства не получили ни матеріальнаго, ни опытнаго наслѣдія отъ прошлаго въ дѣлѣ оказанія народу врачебной помощи и вездѣ земству приходилось создавать все: устраивать больницы и лечебницы, создавать врачебный персоналъ, вырабатывать системы его дѣятельности, приспособлять послѣднюю къ потребностямъ населенія и т. д. Единственное наслѣдіе, которое оставлено земству прошлымъ, которое многія земства допускали существовать довольно долго и которое кое-гдѣ существуетъ доселѣ, это -- дореформенная организація оспопрививанія. Но это наслѣдіе такого сорта, что земства, лишь только они начинали обращать вниманіе на оспопрививаніе, спѣшили какъ можно скорѣе избавиться отъ этого печальнаго дара прошлаго. Чтобы понять весь ужасъ состоянія дореформеннаго оспопрививанія, мы познакомимся съ фактическими, относящимися сюда, данными, избравъ для примѣра одну мѣстность -- Хотинскій уѣздъ, Бессарабской губерніи. То, что имѣло мѣсто здѣсь, буквально повторялось вездѣ, доказательства чему можно найти въ исторіи земско-медицинскаго дѣла каждаго уѣзда.

Оспопрививателями являлись простые крестьяне, частью грамотные настолько, что могли вести кое-какую "отчетность", частью совершенно безграмотные. Считались они на службѣ у волостей, отъ которыхъ и получали содержаніе въ размѣрѣ 50 -- 150 рублей. Обыкновенно оспопрививатели имѣли свое крестьянское хозяйство и занимались своимъ спеціальнымъ дѣломъ въ свободное время. Секретъ своего ремесла они обыкновенно получали наслѣдственно отъ отцовъ-оспопрививателей или, въ болѣе рѣдкихъ случаяхъ, узнавали отъ практиковавшихъ врачей. Понятіе о своемъ дѣлѣ они имѣли самое смутное и это понятіе не шло дальше самой техники. Пользовались они исключительно гуманизированною оспенною лимфой, которую получали отъ привитыхъ ими дѣтей. Вопросъ о томъ, съ какого ребенка снимать и съ какого не снимать, рѣшался оспопрививателемъ на основаніи собственныхъ соображеній, благодаря чему населеніе нисколько не было гарантировано отъ передачи, вмѣстѣ съ оспенною лимфой, разныхъ болѣзнетворныхъ заразъ, въ томъ числѣ и сифилитическаго, факты каковой передачи и были констатированы. Никакого контроля надъ оспенниками не было, а въ результатѣ -- большинство дѣтей оставалось безъ прививанія оспы {Хотинское земство. Протоколы засѣданій земско-врачебнаго совѣта и отчеты земскихъ врачей за 1883--1885 гг. Докладъ врача Колобова объ оспоприваніи, стр. 176--186.}.

Очевидно, за такое наслѣдіе земству не за что было благодарить дореформенное время.

И такъ, земскимъ учрежденіямъ, вступившимъ въ завѣдываніе "мѣстными нуждами и пользами", предстояла многотрудная и сложная работа въ дѣлѣ охраненія народнаго здравія. Что дѣлать, какъ приступить къ организаціи дѣла, съ чего начать,-- все это было неизвѣстно. Не было опыта, не было никакихъ указаній. Понятное дѣло, что понадобилось много времени и труда для того, чтобъ изучить истинное положеніе народной потребности въ охраненіи здравія и выработать вполнѣ раціональный путь для удовлетворенія этой потребности.

Я. Абрамовъ.

(Окончаніе слѣдуетъ).

"Русская Мысль", кн.IV, 1888

тъ въ крестьянской средѣ здравыя понятія объ уходѣ за дѣтьми. Конечно, большинство матерей выслушиваютъ врача съ видимымъ сомнѣніемъ, но важенъ уже тотъ фактъ, что ихъ вниманіе постоянно направляется въ надлежащую сторону. Будучи предупреждены, онѣ скорѣе могутъ замѣтить связь между способами кормленія ребенка и вообще уходомъ за нимъ и заболѣваніемъ; и многія эту связь дѣйствительно замѣчаютъ и сообразно тому дѣлаютъ, что могутъ, для улучшенія дѣтскаго содержанія. Нѣкоторыя земства не довольствуются дѣятельностью врачей въ области улучшенія діэтетики дѣтей, но оказываютъ населенію и матеріальное содѣйствіе на данномъ пути. Одно изъ убійственныхъ условій дѣтскаго существованія въ деревнѣ -- это соски, которыми, какъ мы видѣли, и по нуждѣ, и безъ нужды постоянно затыкается ребенку ротъ. Обыкновенно для соски употребляется коровья титька, а то и просто тряпка. Къ такой соскѣ легко пристаетъ молоко, которое и киснетъ. Держать въ чистотѣ такія соски весьма затруднительно и онѣ представляютъ собою нѣчто невѣроятное. "Зачастую приноситъ мать полечить младенца отъ рвоты и поноса,-- говоритъ одинъ земскій врачъ,-- а причина, отчего у него эта болѣзнь, у младенца же во рту и лежитъ -- это соска; на ней столько прѣли, скисшаго и засохшаго молока, такъ худо отъ нея пахнетъ, что и большаго стошнитъ, если взять въ ротъ, а не то что младенца" {Сельскій календарь на 1888 годъ. Лечебные совѣты А. Л. Караваева, стр. 99.}. Въ виду такого положенія вещей, нѣкоторыя земства (наприм., оханское и верхотурское, Пермской губ.) закупаютъ массами гуттаперчевыя соски и раздаютъ ихъ крестьянамъ безденежно по мѣрѣ требованія. Мѣра эта, стоящая земствамъ весьма небольшихъ денегъ, оказывается въ высшей степени разумною: къ гуттаперчевымъ соскамъ молоко пристаетъ мало и ихъ содержать въ чистотѣ очень не трудно. Крестьянки-матери не нахвалятся гуттаперчевыми сосками, и нѣтъ сомнѣнія, эта простая мѣра спасла здоровье и жизнь не малаго числа дѣтей. Какъ ни далеко вліяніе земской медицины отъ насажденія въ деревнѣ точныхъ правилъ дѣтской діэтетики, тѣмъ не менѣе, уже и теперь результаты, достигнутые на этомъ пути земскою медициной, выражаются въ данныхъ вполнѣ реальнаго значенія. Укажемъ одинъ многозначительный примѣръ. Выше мы уже упоминали о Карагайскомъ приходѣ, Пермской губерніи, какъ о мѣстности, гдѣ дѣтская смертность достигаетъ размѣровъ, чудовищныхъ даже для Россіи: здѣсь умираетъ 2/3 родившихся дѣтей, не достигнувъ возраста 1-го года. И вотъ здѣсь-то энергичный врачъ, обративъ особенное вниманіе на дѣтскую смертность, сталъ усиленно пропагандировать правила дѣтской діететики, и въ результатѣ получилось слѣдующее: въ трехлѣтіе до открытія медицинскаго участка (1880--1882 гг.) дѣтская смертность до 1-го года составляла 63,9% всѣхъ родившихся дѣтей, а въ трехлѣтіе по открытіи медицинскаго участка (1883--1885 гг.) она упала до 54,6%, несмотря на то, что въ годы послѣдняго трехлѣтія были случайныя, сильныя эпидеміи оспы и скарлатины, унесшія не мало жертвъ и изъ возраста до 1-го года {Сборникъ Пермскаго Земства 1886 г., стр. 8--10., О смертности дѣтей Кагайскаго прихода, врача Предтеченскаго.}.

Уменьшеніе дѣтской смертности составляетъ уже ощутительную пользу, приносимую населенію земскою медициной. Еще нагляднѣе эта польза въ многочисленныхъ случаяхъ излеченія больныхъ. На первомъ планѣ здѣсь должны быть поставлены всякаго рода случаи хирургической помощи, оказываемой земскими врачами населенію. Здѣсь заключается наибольшая польза, которую земская медицина приноситъ населенію. Тогда какъ при многихъ болѣзняхъ медицина оказывается безсильною, при хирургическихъ случаяхъ операціи, въ большинствѣ случаевъ, оказываются радикальнымъ средствомъ излеченія. Неудивительно, что у земскихъ врачей и въ больничной, и въ амбулаторной практикѣ всякаго, рода операціи занимаютъ весьма видное мѣсто и этимъ путемъ каждый земскій врачъ ежегодно спасаетъ жизнь и здоровье огромнаго числа паціентовъ. Операціи, производимыя земскими врачами, крайне разнообразны: тутъ и ампутація раздробленныхъ конечностей, и выжиганіе рака, и рядъ глазныхъ операцій, и вылущеніе опухолей, и извлеченіе камней изъ мочеваго пузыря, и перевязка ранъ, и исправленіе переломовъ и вывиховъ, и проколы опухолей и т. п. Однѣ изъ этихъ операцій прямо устраняютъ смертельный исходъ, который былъ бы неизбѣженъ при отсутствіи операціи, другія -- предотвращаютъ также неизбѣжное искалѣченіе паціента или обращеніе пустяшнаго поврежденія въ тяжелое заболѣваніе съ самыми серьезными послѣдствіями. Другою областью заболѣваній, въ которой польза земской медицины является въ наиболѣе наглядномъ видѣ, служатъ лихорадки: во-время данный пріемъ хины спасаетъ паціента, кромѣ изнурительныхъ страданій, также отъ потери времени, что особенно цѣнно въ рабочее время. Какъ велика экономическая польза, приносимая въ этомъ случаѣ земскою медициной, ясно показываютъ слѣдующія данныя. Въ Балашовскомъ уѣздѣ врачи отмѣчаютъ въ карточкахъ продолжительность болѣзни отъ ея начала до того времени, когда больной обратится за помощью. На основаніи этихъ отмѣтокъ вычислено, что въ 1885 г. населеніе Балашовскаго уѣзда потеряло въ лицѣ взрослыхъ, лечившихся отъ лихорадки, не менѣе 90 тыс. рабочихъ дней {Отчетъ по Балагновскому уѣзду за 1885 г., стр. 40.}. Если допустить, что леченіе сокращало продолжительность лихорадочнаго состоянія вдвое (предположеніе очень скромное), то окажется, что земская медицина одною борьбою съ лихорадкой сохранила населенію весьма и весьма значительный капиталъ. Для Полтавскаго уѣзда, по болѣе точному вычисленію, при меньшей распространенности лихорадокъ, земская медицина сохраняетъ населенію борьбою съ лихорадками ежегодно до 30,000 рабочихъ дней {Отчетъ по Полтавскому уѣзду за 1886 г., стр. 9 и 10.}. Полагая цѣну рабочаго дня въ 30 коп., найдемъ, что только въ двухъ уѣздахъ и только на одной лихорадкѣ земская медицина сохраняетъ цѣнность въ 36,000 рублей.

Такое же громадное экономическое значеніе (помимо всякаго другаго) имѣетъ дѣло оспопрививанія. Какую громадную услугу народу оказываетъ земство, беря въ свои руки дѣло оспопрививанія и ставя его на раціональную почву, ясно показываютъ слѣдующія данныя, добытыя въ одномъ изъ врачебныхъ округовъ Балашовскаго уѣзда -- Турковскомъ. Здѣсь были осмотрѣны всѣ дѣти до 10-ти лѣтняго возраста, причемъ одни изъ нихъ оказались съ привитою оспой, а другія -- безъ нея. При этомъ было найдено пораженныхъ оспою изъ невакцинированныхъ 61,7%, а изъ вакцинированныхъ -- только 21,8%. Распредѣляя всѣхъ болѣвшихъ оспою на перенесшихъ легкую и тяжелую ея форму, нашли, что вакцинированныя дали 12"% тяжелыхъ формъ, а невакцинированныя -- 62,4%. Изъ тяжелыхъ формъ особенно обращаетъ вниманіе на себя потеря глазъ; такихъ случаевъ было 36, и изъ нихъ на невакцинированныхъ приходится 34, а на вакцинированныхъ -- только 2, несмотря на то, что невакцинированныхъ дѣтей было вдвое менѣе, чѣмъ вакцинированныхъ. Изъ невакцинированныхъ дѣлался слѣпымъ на оба или на одинъ глазъ обязательно 1 изъ 45, а между вакцинированными -- только 1 изъ 1,336 {Протоколы засѣданій третьяго (1887 г.) съѣзда земскихъ врачей Саратовской губ., стр. 49--50.}. Ясно отсюда, какую массу страданій, искалѣченій и смертей предупреждаютъ земства, организуя оспопрививаніе такимъ образомъ, чтобы оно охватывало всѣхъ рождающихся дѣтей и имѣло въ своемъ распоряженіи вполнѣ доброкачественный матеріалъ, дѣйствительно обезпечивающій дѣтямъ безопасность отъ натуральной оспы. И, дѣйствительно, тамъ, гдѣ дѣло оспопрививанія взято земствомъ въ свои руки давно, оспа -- этотъ ужасный бичъ деревенскаго населенія, и въ особенности дѣтей -- можетъ дѣлать лишь самыя ничтожныя завоеванія. Для примѣра, укажемъ на Бердянскій уѣздъ, гдѣ все нарождающееся поколѣніе подвергается оспопрививанію: здѣсь въ годъ оспенной эпидеміи (1886) больныхъ оспою было всего 272 или немного болѣе 0,1% всего населенія, а въ годъ неэпидемическій (1885) -- только 72 или 0,03% населенія {Отчетъ по Бердянск. у., стр. 71; тоже за 1886 г., стр. 75.}.

VIII.

Предъидущія страницы, надѣемся, убѣрли читателя въ томъ, что заботы земствъ объ охраненіи народнаго здравія въ той формѣ, въ какой онѣ выражаются теперь, не представляютъ собою ни "наполненіе бочки Данаидъ", какъ думаютъ одни, ни "каплю въ морѣ" народной потребности въ леченіи, какъ полагаютъ другіе. Земство находится на вполнѣ правильномъ пути, избравъ своимъ главнымъ дѣломъ леченіе народа: путь этотъ предписанъ самыми условіями жизни, и дѣятельность земства на этомъ пути въ высокой степени плодотворна, удовлетворяя естественной потребности каждаго человѣка въ уменьшеніи его страданій, принося населенію громадную экономическую пользу сохраненіемъ его рабочаго времени и уменьшеніемъ числа смертей и калѣченій и оставляя болѣе постоянные результаты въ видѣ улучшенія здоровья будущихъ поколѣній, воспитанія въ народѣ привычки серьезнѣе относиться къ болѣзнямъ и обращаться за научнымъ леченіемъ и, наконецъ, распространенія въ народной средѣ здравыхъ гигіеническихъ понятій, особенно относительно ухода за дѣтьми. Точно также, если земская дѣятельность по охраненію народнаго здравія еще далеко не покрываетъ всей потребности народа во врачебной помощи, то, вмѣстѣ съ тѣмъ, необходимо признать, что земская дѣятельность въ этомъ направленіи далеко не такъ ничтожна, какъ это принято думать, и что этою дѣятельностью уже удовлетворяется весьма и весьма значительная часть народной потребности во врачебной помощи. А когда мы вспомнимъ, что земство не получило отъ прошлаго никакого наслѣдія -- ни матеріальнаго, ни опытнаго, что земству пришлось начинать все дѣло вновь, что ему пришлось вырабатывать всю организацію дѣла, соотвѣтствующую условіямъ дѣйствительности, которыя также приходилось предварительно обстоятельно узнать, что на все это нужно было тратить много времени и средствъ, что на эту предварительную работу ушли первые 1 1/2 десятка лѣтъ дѣятельности земства и что наибольшій количественный к качественный ростъ земской медицины начался съ конца 70-хъ и начала 80-хъ годовъ,-- когда мы все это вспомнимъ, то результаты, достигнутые земствомъ на указываемомъ пути, должны быть признаны прямо громадными, а, вмѣстѣ съ тѣмъ, должна явиться увѣренность въ дальнѣйшемъ развитіи земско-медицинскаго дѣла, которое въ непродолжительномъ будущемъ настолько разростется, что будетъ въ состояніи удовлетворять всю существующую потребность народа во врачебной помощи, что, какъ мы видѣли, въ нѣкоторыхъ земскихъ уѣздахъ имѣетъ мѣсто уже и теперь.

Пути для дальнѣйшаго развитія земско-медицинскаго дѣла уже намѣчены. Пути эти строго-практическаго характера, такъ какъ они выработаны именно практикою. Вкратцѣ мы коснемся здѣсь и этого вопроса.

Мы уже видѣли, что расходы земствъ на дѣло охраненія народнаго здравія занимаютъ первое мѣсто въ земскихъ бюджетахъ. Дальнѣйшее увеличеніе расходовъ на этотъ предметъ возможно только пропорціонально росту самыхъ земскихъ бюджетовъ. Увеличеніе же послѣднихъ по извѣстнымъ причинамъ, о которыхъ нѣтъ надобности здѣсь говорить, возможно только въ весьма скромныхъ размѣрахъ. Поэтому дальнѣйшее увеличеніе земскихъ расходовъ на дѣло охраненія народнаго здравія можетъ быть только весьма скромнымъ. Въ виду этого, земствамъ приходится увеличивать расходы только по тѣмъ статьямъ медицинскихъ смѣтъ, по которымъ существуетъ наибольшая нужда въ такомъ увеличеніи и которые, въ то же время, представляютъ собою наиболѣе важные предметы въ земско-медицинскомъ дѣлѣ. Объ этихъ предметахъ мы скажемъ нѣсколько ниже, а теперь замѣтимъ, что увеличеніе медицинскаго персонала (тамъ, конечно, гдѣ онъ уже имѣется въ болѣе или менѣе значительномъ количествѣ) не принадлежитъ къ числу предметовъ, на которые могли бы идти тѣ скромныя суммы, въ размѣрѣ которыхъ могутъ увеличиваться медицинскіе бюджеты земствъ, доведшихъ таковые до 3/10 и даже 2/5 и болѣе всего своего бюджета. Въ такихъ земствахъ увеличеніе численности медицинскаго персонала возможно только при условіи отсутствія земскихъ затрать на увеличившуюся часть персонала или при самыхъ минимальныхъ затратахъ на этотъ предметъ. Жизненная необходимость, поставившая такую мудреную задачу земствамъ, доведшимъ свой медицинскій бюджетъ до максимальныхъ размѣровъ, увеличивать численность медицинскаго персонала, не имѣя возможете дѣлать затраты на этотъ предметъ или производя лишь самыя ничтожныя затраты, -- та же жизненная необходимость указываетъ пути для разрѣшенія этой, кажущейся, на первый взглядъ, неразрѣшимою, задачи. Такихъ путей жизнь намѣтила два. Первый состоитъ въ томъ, что населеніе, въ которомъ земская медицина развила потребность пользоваться научною врачебною помощью, заводитъ собственныхъ общественныхъ врачей или фельдшеровъ. Общественные фельдшера, содержимые волостью, приходомъ или отдѣльнымъ богатымъ населеннымъ пунктомъ, встрѣчаются кое-гдѣ и теперь. Участіе земства въ этихъ случаяхъ состоитъ въ томъ, что оно снабжаетъ фельдшеровъ лѣкарствами безплатно и контролируетъ ихъ дѣятельность чрезъ своихъ врачей. Что касается общественныхъ сельскихъ врачей, то, въ извѣстныхъ намъ случаяхъ, участіе земства въ ихъ содержаніи выражается въ слѣдующей формѣ: земство содержитъ въ данномъ пунктѣ фельдшера; мѣстное общество, не удовлетворяясь фельдшерскою помощью, входитъ въ соглашеніе съ земствомъ и, пользуясь фельдшерскимъ жалованьемъ, отпускаемымъ земствомъ, прибавляетъ къ нему извѣстную сумму отъ себя и на образовавшіяся этимъ путемъ средства приглашаетъ по найму особаго врача. Такихъ случаевъ намъ извѣстно два. Они имѣютъ мѣсто въ Херсонской и Петербургской губерніяхъ. Въ этихъ обоихъ случаяхъ врачи считаются состоящими на земской службѣ, имѣютъ особые участки, получаютъ отъ земствъ безплатно лѣкарства и, вообще, пользуются всѣми правами и несутъ всѣ обязанности земскихъ врачей. Извѣстенъ намъ еще одинъ случай, въ которомъ врачъ содержится на общественный сельскій счетъ. Объ этомъ случаѣ мы узнали изъ Волжскаго Вѣстника {1887 г., No 299: Еще одинъ "вольный" докторъ.}, гдѣ самъ врачъ сообщалъ свѣдѣнія, нѣсколько неопредѣленныя, о своемъ положеніи. "Я получилъ, -- пишетъ врачъ, -- 300 рублей на обзаведеніе и 1,200 годоваго содержанія отъ общества (волости? прихода? села?). На эти деньги я содержу фельдшера и больничку на пять кроватей... 300 рублей плачу на наемъ квартиры и прислуги для больнички, 300 рублей на медикаменты. Остается, слѣдовательно, еще 300 рублей лично мнѣ за трудъ". Сверхъ того, врачъ получаетъ отъ больныхъ добровольное вознагражденіе. "Если больной оправился,-- пишетъ врачъ,-- родные или самъ больной, въ большемъ числѣ случаевъ, и сами предлагаютъ мнѣ, по силѣ возможности, нѣкоторую плату. Даютъ пятнадцать копѣекъ -- благодарю; приносятъ курицу -- спасибо!..." Гдѣ именно практикуетъ врачъ, о которомъ идетъ рѣчь, изъ его статьи не видно. Наконецъ, въ четвертомъ извѣстномъ намъ случаѣ (Аккерманскій уѣздъ, Бессарабской губ.) общественный врачъ получаетъ 600 руб. отъ жителей мѣстечка, 300 руб. отъ мѣстной учительской семинаріи и 300 руб. субсидіи отъ земства. Врачъ считается земскимъ и отдаетъ отчетъ о своихъ дѣйствіяхъ земству.

Другой путь увеличенія врачебныхъ силъ въ селахъ, это -- привлеченіе сюда вольнопрактикующихъ врачей съ земскою помощью. Вопросъ о появленіи въ селахъ и деревняхъ вольнопрактикующихъ врачей въ послѣднее время былъ предметомъ горячаго обсужденія какъ въ печати, такъ и на съѣздахъ врачей. Врачи, вообще говоря, противъ практическаго разрѣшенія этого вопроса, хотя онъ имѣетъ между врачами и горячихъ сторонниковъ. Помимо всякихъ другихъ возраженій, противники вопроса указываютъ на то, что вольнопрактикующимъ врачамъ негдѣ будетъ брать лѣкарствъ, а ограничиваться одними рецептами въ деревнѣ немыслимо, такъ какъ не ѣхать же больному съ рецептомъ въ городскую аптеку; затѣмъ указываютъ также на то, что вольнопрактикующіе врачи въ деревнѣ рискуютъ просто помереть отъ голода, особенно въ первое время, пока населеніе не привыкнетъ къ платному пользованію совѣтами врача. Земства, понимая, какое громадное подспорье могутъ составить земской медицинѣ деревенскіе "вольные" врачи, и сознавая, что на деревенскую вольную практику пойдутъ, главнымъ образомъ, люди неимущіе, не имѣющіе средствъ обзавестись собственною аптечкой, и, наконецъ, принявъ во вниманіе боязнь врачей остаться на вольной практикѣ въ деревнѣ безъ всякихъ средствъ существованія, рѣшились пойти на встрѣчу обнаружившемуся стремленію врачей искать вольной практики въ деревнѣ и облегчить переходъ врачей изъ городскихъ центровъ въ деревенскія захолустья, снабжая такихъ врачей безплатно лѣкарствами или еще, сверхъ того, назначая имъ небольшія субсидіи. Движеніе это обнаружилось лишь въ самое послѣднее время и пока охватило лишь небольшое число земствъ. Такъ, царицинское земское собраніе послѣдней сессіи (1887 г.) постановило пригласить, въ видѣ опыта, врача съ субсидіей отъ земства въ размѣрѣ 300 рублей; врачъ долженъ жить въ указанной ему волости и имѣетъ право брать за леченіе плату. На такихъ же условіяхъ купянская земская управа приглашала, чрезъ газеты, въ началѣ нынѣшняго года врача въ одну изъ волостей Купянскаго уѣзда. Въ льговское земское собраніе 1887 года гласнымъ Безобразовымъ былъ внесенъ проектъ организаціи въ уѣздѣ цѣлаго института вольнопрактикующихъ врачей. По проекту г. Безобразова, Льговскій уѣздъ долженъ быть раздѣленъ на 8 медицинскихъ участковъ, съ населеніемъ въ 12--15 тысячъ душъ обоего пола въ каждомъ. Врачъ, поселившійся въ участкѣ, получаетъ отъ земства 300 руб. въ годъ и медикаменты. За свой трудъ врачъ имѣетъ право брать съ каждаго обращающагося къ нему больнаго 20 к. деньгами или продуктами, по взаимному соглашенію. За выѣздъ врача къ трудно больному далѣе 10 верстъ врачъ можетъ требовать 1 руб.; кромѣ того, за каждый рецептъ больные уплачиваютъ по 10 к. въ пользу земства на возмѣщеніе расходовъ по пріобрѣтенію медикаментовъ. Земство, сверхъ всего, содержитъ на свой счетъ при каждомъ врачѣ по фельдшеру. Врачъ обязанъ вести книгу для записи больныхъ и расхода медикаментовъ: этимъ и ограничиваются обязательства врача передъ земствомъ. Если врачъ пожелаетъ оставить участокъ, онъ долженъ за два мѣсяца заявить о томъ управѣ, дабы она могла пріискать на его мѣсто новаго желающаго. Проектъ этотъ былъ переданъ льговскимъ собраніемъ на заключеніе состоящаго при земской управѣ врачебнаго совѣта. Какая будетъ дальнѣйшая судьба проекта, это рѣшитъ будущее льгоговское земское собраніе. Въ чистопольское земское собраніе послѣдней же сессіи былъ внесенъ проектъ много любопытнѣе проекта г. Безобразова. Авторъ чистопольскаго проекта, мѣстный земскій врачъ Шидловскій, предлагая организацію института вольнопрактикующихъ врачей, не имѣетъ въ виду замѣнить ею существующую земскую медицину, а создать только подспорье послѣдней. Авторъ проекта рекомендовалъ земству упразднить 14 фельдшерскихъ вакансій, стоющихъ земству 5,000 руб., замѣнивъ ихъ 12 вольными врачами. Земство должно намѣтить пункты, гдѣ обязаны жить врачи. Земство выплачиваетъ каждому врачу 300 руб. субсидіи ежегодно, выдаетъ ему медикаментовъ не свыше какъ на 300 руб. и предоставляетъ ему входить съ паціентами въ сдѣлки о гонорарѣ за леченіе. Врачи обязаны вести отчетность, обязательную для всѣхъ земскихъ врачей, и дѣйствовать совмѣстно съ земскими врачами въ эпидеміяхъ и по оспопрививанію. Чистопольское земское собраніе, одобривъ проектъ г. Шидловскаго въ принципѣ, ограничилось, однако, предложеніемъ врачамъ, желающимъ заниматься вольною практикой въ Чистопольскомъ уѣздѣ, лишь даровыхъ медикаментовъ, отказавшись выдавать проектированную г. Шидловскимъ трехсотрублевую субсидію.

Какъ видитъ читатель, дѣло стоитъ еще въ самомъ началѣ, но, несомненно, имѣетъ будущность. За указанную постановку вопроса объ увеличеніи численности дѣйствующихъ въ уѣздахъ медицинскихъ силъ говоритъ слишкомъ многое. Во-первыхъ, потребность населенія въ пользованіи научною врачебною помощью, толчокъ къ развитію каковой потребности данъ земскою медициной, съ каждымъ годомъ быстро ростетъ. Во-вторыхъ, скромность средствъ, которыя могутъ быть употреблены большинствомъ земствъ на дальнѣйшее увеличеніе земско-врачебныхъ силъ, неизбѣжно заставляетъ и земство, и населеніе останавливаться на такихъ способахъ привлеченія врачебнаго персонала въ уѣздныя захолустья, которые требовали бы отъ земствъ возможно меньшихъ затратъ. Въ-третьихъ, въ нашихъ городскихъ центрахъ все болѣе скопляется молодыхъ медицинскихъ силъ, не находящихъ себѣ занятій по своей спеціальности въ этихъ центрахъ и не могущихъ разсчитывать на полученіе опредѣленныхъ мѣстъ и въ захолустьѣ, за переполненностью такихъ мѣстъ: такимъ "свободнымъ" медицинскимъ силамъ неизбѣжно идти въ захолустье -- кормиться "вольнымъ ремесломъ", и разъ на этомъ пути онѣ встрѣтятъ земскую поддержку, передвиженіе ихъ изъ центровъ, гдѣ онѣ лишнія, въ захолустья, гдѣ въ нихъ нуждаются, произойдетъ весьма быстро.

Несправедливость, состоящая въ томъ, что извѣстныя группы населенія, платя общій земскій сборъ и, слѣдовательно, внося свою долю и на содержаніе земской медицины, въ то же время, принуждены будутъ расходоваться на жалованье своему общественному врачу или на плату вольнопрактикующему врачу, только кажущаяся. Во-первыхъ, такая несправедливость существуетъ и теперь, такъ какъ на земскую медицину платить одинаково все населеніе, а земско-врачебною помощью пользуются, главнымъ образомъ, жители тѣхъ пунктовъ, гдѣ существуетъ пріемъ больныхъ, и ближайшихъ къ нимъ, а по мѣрѣ удаленія отъ этихъ пунктовъ возможность пользованія врачебною помощью все уменьшается и жители наиболѣе удаленныхъ пунктовъ сплошь и рядомъ лишены всякой возможности имѣть научную врачебную помощь. Во-вторыхъ, нѣтъ сомнѣнія, что и общественные врачи, и вольнопрактикующіе появятся въ болѣе богатыхъ населенныхъ пунктахъ, и земству придется только приспособиться къ этому обстоятельству, размѣщая свои врачебныя силы въ наиболѣе бѣдныхъ частяхъ уѣздовъ.

Какой изъ указанныхъ двухъ способовъ привлеченія врачебныхъ силъ въ деревню -- наемъ таковыхъ обществами или вольная практика -- будетъ практиковаться въ болѣе широкихъ размѣрахъ, покажетъ будущее. Мы думаемъ, однако, что на первыхъ порахъ вольнопрактикующіе врачи будутъ встрѣчаться въ деревнѣ чаще, чѣмъ общественные. Вызвать появленіе вольнопрактикующихъ врачей въ деревнѣ земству значительно легче, нежели побудить общества (села, волости, приходы) завести своихъ врачей. Къ тому же, и безвыходность положенія врачей, остающихся нынѣ безъ мѣста, заставитъ ихъ явиться въ деревню раньше, чѣмъ мѣстное населеніе додумается до необходимости пригласить, на свою службу врача. Но современемъ прямая выгода заставитъ населеніе предпочесть имѣть общественнаго врача. И думается намъ, что въ будущемъ врачи въ уѣздѣ будутъ вообще общественные. Земство же будетъ содержать врачей лишь въ наиболѣе бѣдныхъ мѣстностяхъ. Затѣмъ оно будетъ имѣть общее руководство надъ дѣятельностью врачей, будетъ снабжать врачей лѣкарствами (потому что это дѣло выгоднѣе вести однѣмъ рукамъ на весь уѣздъ), будетъ принимать участіе въ расходахъ на больницы и вести борьбу съ эпидеміями и неблагопріятными санитарными условіями. Но это -- дѣло болѣе или менѣе далекаго будущаго.

Нѣчто вродѣ института вольнопрактикующихъ врачей съ земскою субсидіей долженъ въ будущемъ составить также институтъ деревенскихъ акушерокъ. Акушерская помощь -- одна изъ самыхъ слабыхъ сторонъ существующей земско-медицинской организаціи. По причинамъ, разсматривать которыя мы здѣсь не будемъ, земскія акушерки до сихъ поръ не могли пріобрѣсть и небольшой доли того довѣрія, которое оказывается населеніемъ земскимъ врачамъ. Практика земскихъ акушерокъ крайне ничтожна. 2--3 десятка принятыхъ младенцевъ, рѣро больше -- таковы результаты годовой дѣятельности акушерки. Если, тѣмъ не менѣе, онѣ честно зарабатываютъ свое жалованье, то лишь потому, что употребляются для исполненія фельдшерскихъ обязанностей. Къ тому же, и численность ихъ повсюду крайне ничтожна: 2--3--4 акушерки на уѣздъ, въ которомъ ежегодно бываетъ до 10 тысячъ и болѣе рожденій. Очевидно, что на томъ пути, по которому шло доселѣ земство, оно не можетъ удовлетворить потребность населенія въ раціональной акушерской помощи. Для достиженія послѣдняго земство должно воспользоваться существующимъ въ деревняхъ контингентомъ народныхъ повитухъ, бабокъ, и, съ одной стороны, преподать имъ правила раціональной акушерской помощи, а съ другой -- поставить ихъ дѣятельность въ связь съ дѣятельностью земско-врачебныхъ силъ, такъ чтобы во всѣхъ случаяхъ неправильныхъ родовъ сами бабки приглашали къ себѣ на помощь земскихъ врачей и фельдшерицъ-акушерокъ (каковыми должны быть замѣнены повсемѣстно акушерки, годныя только для случаевъ правильныхъ родовъ). Попытки къ такой постановкѣ дѣла дѣлались нѣкоторыми земствами, но попытки случайныя, разрозненныя. Такъ, саратовское земство посылало на свой счетъ нѣкоторое число повитухъ въ Казань на курсы сельскихъ повитухъ; гороховецкое земство пыталось завести постоянное обученіе сельскихъ повитухъ чрезъ земскихъ акушерокъ; саратовское уѣздное земство предположило въ прошломъ году выдавать по 1 р. награды тѣмъ бабкамъ, которыя при неправильныхъ родахъ обратятся за помощью на врачебный пунктъ; нѣкоторыя земства ассигнуютъ постоянныя средства на вознагражденіе сельскихъ повитухъ въ разныхъ случаяхъ и т. д. Нѣтъ сомнѣнія, что когда земства обратятъ на данный предметъ должное вниманіе, будутъ отысканы средства для обращенія деревенскихъ бабокъ въ полезныхъ работницъ земско-медицинскаго дѣла, дѣйствующихъ параллельно и въ общей системѣ съ земско-врачебными силами. Каждая земская лечебница обратится въ школу для повитухъ, каждый врачъ и фельдшерица-акушерка -- въ учителей, каждый случай пріема младенца фельдшерицей-акушеркой или врачомъ -- въ наглядное обученіе повитухъ. Могутъ быть приняты съ тою же цѣлью и другія средства. Грамотность не даромъ же ростетъ въ деревнѣ: должна она сыграть свою роль и въ данномъ случаѣ, служа средствомъ распространенія здравыхъ понятій объ уходѣ за родильницей и пріемѣ младенца.

Сберегая свои средства путемъ увеличенія деревенскихъ врачебныхъ силъ съ самыми малыми затратами земскихъ средствъ на этотъ предметъ, земства должны обратить могущее быть увеличеніе медицинскаго бюджета на наиболѣе слабо удовлетворяемыя потребности земско-врачебнаго дѣла. Прежде всего должно быть обращено вниманіе на больничное дѣло. Въ настоящее время потребность въ больничномъ леченіи удовлетворяется въ болѣе или менѣе достаточной степени лишь въ самомъ ничтожномъ числѣ уѣздовъ. Въ огромнѣйшемъ же большинствѣ земскихъ мѣстностей чувствуется самая настоятельная потребность въ расширеніи возможности для населенія пользоваться больничнымъ леченіемъ. Для достиженія благопріятныхъ результатовъ въ этомъ отношеніи земства должны, во-первыхъ, сдѣлать свои больницы болѣе производительными, и, во-вторыхъ, увеличить число больницъ и кроватей въ нихъ. Сдѣлать болѣе производительными больницы, сдѣлать, чтобы онѣ приносили возможно больше пользы, это значитъ, во-первыхъ, избавить больницы отъ такихъ больныхъ, для которыхъ лежаніе въ больницахъ безполезно и для которыхъ нужны только присмотръ и извѣстное содержаніе (хроники), и, во-вторыхъ, сдѣлать больницы болѣе доступными населенію, т.-е. помѣстить ихъ ближе къ населенію, въ уѣздахъ и разбить одно и то же число кроватей на возможно большее число пунктовъ (т.-е. равное числу врачей). Вопросъ объ освобожденіи земскихъ больницъ отъ хрониковъ разрѣшится только тогда, когда будутъ устроены по деревнямъ богадѣльни для хрониковъ. Помѣщеніе немощныхъ, страдающихъ хроническими болѣзнями или старческимъ безсиліемъ, въ земскія больницы является для деревни лишь средствомъ призрѣнія своихъ членовъ, неспособныхъ къ труду, или, если хотите, средствомъ сбывать ихъ съ рукъ. Особенно часто практикуется это средство лѣтомъ, когда въ деревнѣ некому бываетъ присматривать за разслабленными. Несмотря на всѣ старанія земскихъ врачей уклоняться отъ пріема въ больницы такихъ храническихъ больныхъ и разслабленныхъ старцевъ, которымъ никакое леченіе помочь не можетъ, они составляютъ все еще не малый процентъ въ земскихъ больницахъ, такъ какъ часто у самаго твердаго врача не хватаетъ духу не пріютить въ больницѣ какого-нибудь безпомощнаго старика, буквально бросаемаго на произволъ судьбы возлѣ больницы. Содержаніе такихъ хрониковъ обходится очень дорого земствамъ, такъ какъ въ больницахъ они пользуются и спеціальнымъ уходомъ, и спеціальнымъ питаніемъ, и, наконецъ, леченіемъ, и все это безъ всякой пользы для себя, въ смыслѣ улучшенія ихъ физическаго состоянія. На тѣ же средства, которыя тратятся земствомъ на содержаніе въ больницахъ хроническихъ больныхъ и безпомощныхъ стариковъ, можно было бы содержать гораздо большее число ихъ въ обыкновенныхъ богадѣльняхъ, устроенныхъ по селамъ, гдѣ содержаніе дешево. Къ тому же, здѣсь земство можетъ встрѣтить содѣйствіе со стороны сельскихъ обществъ, какъ извѣстно, обязанныхъ по закону призрѣвать своихъ безпомощныхъ членовъ. Въ этомъ отношеніи заслуживаетъ вниманія опытъ, произведенный въ 1886 году александровскимъ земствомъ (Екатеринославской губ.). Задумавъ устроить пріюты для призрѣнія немощныхъ крестьянъ, александровское земство обратилось съ циркулярнымъ приглашеніемъ ко всѣмъ сельскимъ обществамъ принять участіе въ дѣлѣ. За исключеніемъ нѣмецкихъ колоній, которыя сами призрѣваютъ недостаточныхъ членовъ своихъ обществъ, почему онѣ и отказались принять участіе въ земскомъ начинаніи,-- всѣ остальныя общества уѣзда единодушно выразили свое сочувствіе мысли устроить пріюты для безпомощныхъ крестьянъ и изъявили готовность нести причитающіеся съ нихъ расходы по содержанію пріютовъ; сверхъ того, почти всѣ общества сдѣлали большія или меньшія пожертвованія на самое устройство пріютовъ {Протоколы александровскаго уѣзднаго земскаго собранія очередной сессіи 1886 г. съ приложеніями, стр. 217, 373--382.}.

Что касается децентрализаціи земскаго больничнаго дѣла, то, какъ мы уже говорили, она дѣлаетъ все большій и большій успѣхъ, и современемъ, нѣтъ сомнѣнія, все земское больничное дѣло будетъ перенесено въ села. Необходимость количественнаго роста больничнаго дѣла также вошла въ сознаніе земскихъ дѣятелей, и здѣсь иногда приходится даже встрѣчаться съ крайностями, напримѣръ, съ попытками уменьшить число земскихъ врачей и на освободившіяся, благодаря этому, средства расширить больничное дѣло. Такія крайности, конечно, дѣло случайное, и больничное дѣло будетъ развиваться естественнымъ путемъ, безъ такихъ экстренныхъ мѣръ. Употребляя средства, получающіяся отъ возможнаго увеличенія врачебнаго бюджета, преимущественно на расширеніе больничнаго дѣла, земства, въ то же время, найдутъ на этомъ пути поддержку со стороны мѣстнаго населенія: устройство земскихъ больницъ и лечебницъ на средства, пожертвованныя частными лицами, или съ содѣйствіемъ послѣднихъ въ той или другой формѣ -- дѣло у насъ нерѣдкое. Точно также случается, что такую поддержку земству оказываютъ мѣстныя общества. Укажемъ, для примѣра, на слѣдующіе факты изъ дѣятельности новомосковскаго земства: въ 1881 году въ Новомосковскомъ уѣздѣ были учреждены два пріемныхъ покоя -- одинъ въ селѣ Чернетчинѣ на средства землевладѣлицы и сельскаго общества, а другой -- въ селѣ Петриковкѣ -- на средства мѣстныхъ разночинцевъ и крестьянскихъ осществъ; въ 1886 году для петриковскаго покоя, по просьбѣ и при матеріальномъ содѣйствіи мѣстнаго сельскаго общества, предпринята постройка новаго зданія {Краткій отчетъ Новомосковскаго уѣзда земской управы XXII земск. собр. (1887 г.), ч. I, стр. 83--84; ч. II, стр. 15.}. Подобные факты найдутся въ дѣятельности многихъ земствъ.

Къ числу вопросовъ, разрѣшеніе которыхъ предстоитъ земству въ ближайшемъ будущемъ и пути для разрѣшенія которыхъ отчасти уже намѣчены, принадлежитъ вопросъ о борьбѣ съ дѣтскою смертностью. Мѣры, которыя придется принимать здѣсь земству, будутъ, конечно, уже санитарныя, потому что будутъ имѣть въ виду улучшеніе дѣтскаго здоровья, но только "санитарность"-то эта будетъ совсѣмъ особая. Вся задача, во всемъ ея объемѣ, можетъ быть опредѣлена такъ: земство должно взять въ свои руки физическое воспитаніе деревенскихъ дѣтей. Какъ практически осуществится эта задача во всѣхъ ея подробностяхъ, этого теперь, конечно, сказать нельзя. Но отъ этой невозможности предвидѣть впередъ самыя формы, въ которыя выльется дѣло, было бы легкомысленно заключать о невозможности самаго дѣла. Вѣдь, никто не могъ предвидѣть въ началѣ земской дѣятельности, въ какія формы выльется земско-врачебное дѣло, а, однако, земство не побоялось взяться за это дѣло, хотя противъ него говорила масса обстоятельствъ: дурныя санитарныя условія жизни народа, при которыхъ "хоть лечи, хоть не лечи -- все никаного толку", недовѣріе населенія къ научной медицинѣ и привычка къ знахарству, боязнь больницъ и т. д. Земство не побоялось всего этого, взялось за дѣло и достигло весьма внушительныхъ результатовъ. Почему же ему не взяться и за новое дѣло, которое явится могучимъ дополненіемъ земско-врачебной дѣятельности? Нужно сдѣлать только первые шаги, а дальнѣйшіе будутъ указаны уже самымъ ходомъ дѣла. А первые шаги уже намѣчены жизнью. Земскіе врачи, исходя изъ наблюдаемыхъ ими фактовъ деревенской дѣйствительности, говорятъ, какъ о неизбѣжномъ дѣлѣ, объ устройствѣ по деревнямъ земскихъ пріютовъ для малолѣтнихъ дѣтей, съ земскими няньками и съ земскими коровами {Святловскій: "Волчанскій уѣздъ", стр. 150, 210--11, Ченыкаевъ и Яновскій: "Отчетъ по Бахашовск. уѣзду за 1885 г.", стр. 50, 82 и др.}. Такіе пріюты, учреждаемые на лѣтнее, страдное время -- эпоху самой страшной дѣтской смертности, спасая матерей отъ мучительной возни съ дѣтьми во время работъ, въ то же время, охранять дѣтей отъ тысячи несчастій, происходящихъ съ дѣтьми и совершаемыхъ самими дѣтьми (въ примѣръ несчастій послѣдняго рода можно указать на пожары, сплошь и рядомъ производимые лѣтомъ въ деревняхъ оставленными безъ призора дѣтьми), и отъ тысячи смертельныхъ послѣдствій отсутствія ухода за дѣтьми, а также недостаточнаго или неправильнаго ихъ питанія. Нѣтъ нужды говорить о важности этого дѣла: оно очевидно само собою. Но, кромѣ сказаннаго, надо помнить, что каждый такой пріютъ, принося непосредственную пользу помѣщеннымъ въ немъ дѣтямъ, будетъ служить наглядною школой раціональнаго ухода за дѣтьми, гдѣ матери невольно будутъ обучаться этому дѣлу и откуда онѣ многое будутъ переносить и въ свой житейскій обиходъ, ибо если родъ за деревенскими дѣтьми дуренъ во многомъ вслѣдствіе бѣдности, то несомнѣнно, что онъ во многомъ дуренъ и въ силу невѣдѣнія. И здѣсь земство встрѣтитъ поддержку въ мѣстной благотворительности и въ сельскихъ обществахъ, разъ первые шаги на указываемомъ пути покажутъ воочію всю громадную пользу новаго дѣла.

Намѣчается еще не мало задачъ для земской дѣятельности въ области охраненія народнаго здравія. Но обо всемъ не переговоришь: дѣло охраненія народнаго здравія -- дѣло обширное, если не прямо безпредѣльное, и чѣмъ больше будетъ дѣлать въ этой области земство, тѣмъ больше явится новыхъ задачъ.

Я. Абрамовъ.

"Русская Мысль", кн.VI, 1888